Diabetesbehandling med exenatid eller liraglutid

Fråga: Pasient med diabetes type 2 har startet med metformin, men har fått sterke mageplager og har det fremdeles med bare en tablett. Hun får innimellom akutt diare, som ikke er til å stoppe og behandlingen har derfor blitt avsluttet. Glimepirid (Amaryl) gir et OK blodsukker (HbA1c). Pasienten har imidlertid lest i et ukeblad om exenatid (Byetta) og liraglutid (Victoza), og at disse også skal senke blodtrykket. Legen har imidlertid ikke erfaring med bruk av disse, og lurer på om de skal erstatte glimepirid i denne pasientens tilfelle, og om andre medikamenter må være forsøkt først, med hensyn til refusjon på Blå resept.

Svar: Liraglutid (Victoza) og exenatid (Byetta) hører til gruppen inkretinmimetikum som kan benyttes til reduksjon av blodsukker hos pasienter med diabetes type 2 (1,2). Dette er et nytt behandlingsprinsipp hvor legemidlene antas å motvirke høyt blodsukker ved å etterligne effekten av kroppens glukagonlignende peptid-1 (GLP-1). I likhet med GLP-1 antar man at virkningsmekanismen til exenatid og liraglutid er økt utskillelse av insulin ved forhøyet blodsukker, hemming av uhensiktsmessig utskillelse av glukagon, forsinket ventrikkeltømming og redusert appetitt (3,4). Eksakt virkningsmekansime er imidlertid ikke kjent, og de to preparatene har noe ulike effekter og doseres forskjellig (1-4).

Både liraglutid og exenatid har indikasjon som kombinasjonsbehandling med andre antidiabetika og ingen av preparatene er godkjent som monoterapi (1,2). Indikasjon for exenatid: Behandling av diabetes mellitus type 2 i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene (1). Indikasjon for liraglutid: I kombinasjon med metformin eller et sulfonylureapreparat hos pasienter med utilstrekkelig glykemisk kontroll til tross for høyeste tolererte dose med metformin eller sulfonylurea gitt alene. I kombinasjon med metformin og et sulfonylureapreparat eller metformin og et tiazolidindionpreparat hos pasienter med utilstrekkelig glykemisk kontroll til tross for behandling med to preparater (2).

I henhold til retningslinjer fra Helsedirektoratet kan liraglutid eller exenatid legges til når kombinasjonen metformin/sulfonylurea er utilstrekkelig eller uegnet for behandling (5).

Fra fase-III studier er det for begge preparatene rapportert at bivirkninger som kvalme, oppkast og diaré var svært vanlig (1,2,6). Exenatid står på Legemiddelverkets overvåkningsliste på grunn av øket risiko for hypoglykemi og liraglutid har tidligere stått på denne listen av samme grunn (9). Det foreligger svært begrenset klinisk erfaring med bruk av preparatene til eldre (> 75 år), og slik behandling må gjøres med forsiktighet (1,2). Liraglutid og exenatid er ikke forhåndsgodkjent for refusjon på Blåresept (8,9), og det må eventuelt søkes om individuell refusjon.

Kardiovaskulære effekter av liraglutid og exenatid har blitt rapportert som følge av blant annet direkte natriuretisk effekt, effekt på endotel vasodilatasjon samt at liraglutid reduserer CRP, type 2 natriuretisk peptid og PAI-1 som kan ha en potensiell rolle i utvikling av hjertesvikt og hjertesykdom (10). Enkelte dyrestudier antyder også positive kardiovaskulære effekter, men humane studier har ikke bekreftet dette, kun vist tendens (11). Kunnskap om bruk av preparatene over lengre tid er begrenset, og det mangler data på langtidseffekter.

KONKLUSJON
Verken exenatid eller liraglutid har indikasjon som monoterapi ved diabetes type 2, men kan brukes i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea om disse ikke har tilstrekkelig glukosesenkende effekt. Exenatid eller liraglutid kan således ikke erstatte denne pasientens bruk av glimepirid. Denne pasienten har hatt sterke mageplager som har gjort at behandling med metformin har blitt avsluttet. Ved bruk av exenatid eller liraglutid er kvalme, oppkast og diaré rapportert å være svært vanlige bivirkninger, noe som kan gjøre at behandling med exenatid eller liraglutid ikke tolereres av denne pasienten. Når det gjelder kardiovaskulære effekter er det lite dokumentasjon på at exenatid og liraglutid har gunstige effekter, og det foreligger ikke langtidsstudier som dokumenterer dette.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Byetta http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 06.03.2009).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Victoza. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30.06.2009).
3. Legemiddelanmeldelse http://www.legemiddelverket.no Byetta 11.01.2007.
4. Legemiddelanmeldelse http://www.legemiddelverket.no Victoza 23.01.2010
5. Nasjonale faglige retningslinjer, Diabetes, Forebygging, diagnostikk og behandling. Claudi T. http://www.helse-nord.no/getfile.php/RHF/Rapporter/diabetes_retningslinjer_2009.pdf
6. Aronson JK, editor. Side effects of drugs annual 2009; 31: 695.
7. Overvåkningslisten http://www.legemiddelverket.no Oppdatert 01.10.2009.
8. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no/ Byetta 26.04.2010.
9. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no/ Victoza 26.04.2010.
10. Rossi MC and Nicolucci A. Liraglutide in type 2 diabetes: from pharmacological development to clinical practice. Acta Biomed 2009; 80: 93-101.
11. Gill A, Hoogwerf BJ et al. Effect of exenatide on heart rate and blood pressure in subjects with type 2 diabetes mellitus: a double-blind, placebo-controlled, randomized pilot study. Cardiovasc Diabetol 2010; Jan 28; 9:6.