Hormonspiral, akne og rosacea

Fråga: Pasient har siste året fått økende plager med kviser (relativt uttalt papulopustuløs akne) på høyre kinn. Dette kom under behandling med Synfase (noretisteron/etinyløstradiol). Pasienten skiftet så til hormonspiral (levonorgestrel), og fikk etter 9 måneders bruk forverrelse av utslettet, nå også på haken. Hun har hatt god effekt av antibiotikakur (tetrasykliner) over 3-4 uker, men utslettet kommer fort tilbake igjen. En md. før forverring av symptomene ble det prøvd med en ny runde tetrasykliner, kombinert med krem. Ved forverringen ble tetrasyklin seponert, og det forsøkes nå erytromycin. Pasienten lurer på om det kan være en sammenheng med hormonspiralen (Mirena). Lege presiserer at utslettet kom mens hun brukte Synfase (noretisteron/etinyløstradiol). Lege spør om det kan være en sammenheng mellom akne/rosacea og Synfase og/eller Mirena, og om pasienten kan forvente bedring ved å fjerne hormonspiralen.

Svar: Progestogener og akne
I preparatomtalen til Mirena er akne rapportert som en vanlig bivirkning (1). Utvikling av akne skyldes mest sannsynlig levonorgestrels androgene effekt. I en 18 md. observasjonsstudie av 678 kvinner ble implantatet fjernet etter ønske hos 11% av kvinnene. Årsakene til seponering var uregelmessige blødninger (vanligst), hodepine, vektøkning eller akne (2). Androgene effekter av progestogener skyldes deres strukturlikhet med testosteron og innvirkning på kjønnshormonbindende globulin (SHBG) som er hovedtransportproteinet til testosteron (3). Pasienten har tidligere brukt Synfase som blant annet inneholder progestogenet noretisteron (4). I likhet med levonorgestrel har også noretisteron androgen aktivitet (5).

Flere kilder anbefaler valg av progestogen med lavere androgen effekt hos kvinner som har plager med akne (2,3,5). Desogestrel er rapportert å ha lite eller ingen androgene effekter (2,5,6).

Progestogener og rosacea
Rosacea er en kronisk inflammatorisk hudsykdom med ukjent etiologi. Det er ikke økt talgsekresjon eller obstruksjon av utførselsganger i de pilosebaceøse follikler som ved acne vulgaris (7). Det finnes svært lite litteratur på progestogener og rosacea (Pubmed, Embase, Reactions Weekly). Vi har funnet én publisert kasuistikk der en kvinne, 36 år, utviklet kronisk rosacea etter innsetting av levonorgestrel innlegg (Mirena). Hun hadde symptomer i 2 år med erytem over begge kinn og nese, papler og pustler men ingen komedoner. Hun hadde ingen effekt av metronidazol. Pasienten hadde ingen forhistorie med akne. Seks md. etter seponering hadde pasienten ingen andre symptomer enn minimalt med erytem i ansiktet (8).

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase* er det per i dag kun 8 rapporter på rosacea assosiert med levonorgestrel. Rapportene er svært mangelfulle med hensyn til informasjon om utfall (hvordan det gikk med pasientene), om levonorgestrel ble seponert eller ikke, og alle mangler en vurdering av årsakssammenheng (9). Telangiectasi er nevnt for progestogener i et oppslagsverk over bivirkninger (10), men vi har ikke funnet at dette er nærmere beskrevet i litteraturen.

Konklusjon
Kviser er en vanlig bivirkning av levonorgestrel, og pasienter med disse problemene vil sannsynligvis oppleve bedring ved seponering av hormonspiralen. En årsakssammenheng mellom levonorgestrel og rosacea er mer usikker. Det finnes noen få bivirkningsrapporter og én publisert kasuistikk der levonorgestrel er mistenkt assosiert med rosacea. På bakgrunn av den sparsomme dokumentasjonen som foreligger, er det ikke mulig å forutsi om pasienten kan forvente bedring ved å fjerne hormonspiralen, men man bør absolutt vurdere om det kan være verdt et forsøk.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mirena. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 04.05.2010).
2. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of endocrine and metabolic drugs 2009; 135-315.
3. DiPiro JT et al, editors. Pharmacotherapy 2008; 7th ed.: 1317.
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Synfase. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 15.05.2006).
5. Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2007; 6th ed.: 449-50.
6. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed.:1559.
7. Weismann K et al, editors. Dermatologi og venerologi 1999; 3. utg.: 118-9.
8. Choudry K, Humphreys F et al. Rosacea in association with the progesterone-releasing intrauterine contraceptive device. Clin Exp Dermatol 2001; 26(1): 102.
9. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 10.06.2010.
10. Litt JZ, editor. Drug eruption reference manual 2008; 14th ed.: 455.