Etoposid og ekstravasasjon

Fråga: Sykehus arbeider med kunnskapsbaserte prosedyrer, herunder behandling av ekstravasasjon. De er kjent med anbefalingene i den norske boken Medikamentell kreftbehandling, men har også lest anbefalingene i UpToDate og ser at de avviker ved at de anbefaler nedkjøling eller varme (vinka-alkaloider og podofyllotoksiner) også for vevsirriterende stoffer. Spør om det er gjort spesielle vurderinger i utarbeidelsen av norske retningslinjer.

Svar: I de nyeste norske retningslinjene (1) har forfatterne gått gjennom tidligere norske retningslinjer (2,3) og internasjonale kilder (4,5) og på det grunnlag kommet frem til reviderte retningslinjer basert på følgende generelle vurderinger: Ekstravasasjon er sjelden og dermed noe personalet ikke er vant til å håndtere. Det er derfor viktig å ha en så enkel prosedyre som mulig. Hvis det blir for mange stoffer og alternative behandlingsmåter, øker risiko for feil som kanskje kan bli mer alvorlige enn selve hendelsen. For at stoffet skal ha egen prosedyre, må dokumentasjonen være så god at det oppveier ulemper ved å ha en omfattende prosedyre.

Etoposid er klassifisert som "irriterende" og disse stoffene er ikke vevstoksiske. Det er dårlig dokumentasjon for at det gir nekrose (6-8). Ett tilfelle av nekrose er rapportert på 70-tallet og det skal være vist hos mus. Vi har ikke funnet andre kilder enn UpToDate (7) som anbefaler noe annet enn det som står i Cytostatikaboken, Prosedyre 1 (1). De kildene vi har sjekket er gjengitt i referanselisten nedenfor (2,4,8,9). Anbefalingen for etoposid i UpToDate er Grad 2C som står for svak anbefaling pga. lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget (7). Det er altså ikke god nok evidens til å konkludere om risiko og tiltak. Retningslinjer må derfor baseres på empiri (9).

Etoposid kan også gi en hypersensitivitetsreaksjon med symptomer som kan forveksles med en vevsirritasjon (6,9,10). For etoposid (ikke etoposidfosfat) kan hypersensitivitetsreaksjonen skyldes tilsetningsstoffet polysorbat 80.

UpToDate
UpToDate er en amerikansk kilde (7). Alle anbefalinger der er gradert i Grad 1 og 2 og innenfor disse i A, B og C. Det er derfor viktig å se på hvilken gradering de ulike anbefalingene har. Det er også viktiog å ha i bakhodet at amerikanske prosedyrer av rettslige grunner kan være mer omfattende og detaljerte enn hva som er klinisk relevant.

Konklusjon
Dokumentasjon på parenterale legemidlers evne til å gi skade ved ekstravasasjon og type skade er mangelfull med unntak av vevstoksiske stoffer som f.eks. doksorubicin. Retningslinjer må derfor baseres på empiri. For etoposid anbefales å følge de norske retningslinjene.

1. Dahl O, Lehne G, Baksaas I et al. Medikamentell kreftbehandling. Cytostatikaboken 2009, 7.utg.; 476.
2. Myhr K. Cytostatika. Håndtering og administrasjon 1998; 3. utg.: 82.
3. Kaasa S. Administrasjonsprosedyre for cytostatika. Tidsskr Nor Laegeforen 1991; 111(16): 1985-6.
4. Allwood M, Stanley A, Wright P. The Cytotoxics Handbook 2002; 4th ed.: 129.
5. Dorr RT. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasations. Blood
6. McEvoy GK, editor. Etoposide. The AHFS Drug Information 2008. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2009. Electronic version, (15.07.2010).
7. Payne AS, Savarese DMF. MD. Chemotherapy extravasation injury. In: UpToDate, Drews RE (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 11.01.2010).
8. Wengström Y, Margulies A. European Oncology Nursing Society extravasation guidelines. Eur J Oncol Nurs 2008; 12(4): 357-61.
9. Jordan K, Grothe W, Schmoll H-J. Paravasation von Zytostatika: Prävention und Therapie. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130(1-2): 33-7.
10. Sweetman SC, editor. Martindale: The Complete Drug Reference. Etoposide. Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (15.07.2010).