T3 (liotyronin) og effekt på subklinisk/latent hypotyreose

Fråga: Pasient med latent (subklinisk) hypotyreose behandles med levotyroksin (Levaxin). Hun ønsker T3-behandling. Lege spør om T3-behandling har dokumentert effekt.

Svar: RELIS konkluderer i et svar fra 2009 at det ikke er dokumentert at kombinasjonsbruk med liotyronin og levotyroksin er bedre enn behandling med levotyroksin alene. Forskning på om forskjeller i deiodinaseaktivitet har betydning må undersøkes videre. Dersom man velger kombinasjonsterapi bør man unngå kombinasjonspreparater (som f.eks. Armour Thyroid). Det finnes et liotyroninpreparat på det norske markedet. Det vil for øvrig være fornuftig med en målsetning for TSH-nivå i lavere halvdel av normalområdet dersom pasienten har mulige symptomer på hypotyreose (1, oversendes). Oppdatert søk i Pubmed endrer ikke konklusjonen på at det ikke er dokumentert at kombinasjonsbruk med liotyronin og levotyroksin er bedre enn levotyroksin alene.

Standard terapi for behandling av hypotyreose er syntetisk levotyroksin. Dosering én gang daglig fører til konstante serum T4- og T3-konsentrasjoner når steady state er oppnådd. T4 er et prohormon med liten egenaktivitet, og deiodineres i perifert vev til T3 (den aktive formen av tyroideahormonene). Deiodineringsprosessen står for ca. 80% av den daglige produksjonen av T3 hos normalbefolkningen, og det er vist at serum-T3-konsentrasjonen er innenfor normalområdet hos hypotyroide pasienter som får adekvat T4-terapi (1).

Liotyronin har raskere innsettende og kortere effekt enn levotyroksin og kan derfor benyttes i akuttmedisinen i behandling der behovet er tilstede som for hypotyreotisk koma (2). Levotyroksin velges fremfor liotyronin pga. lengre halveringstid (3). Ved regelmessig dosering av liotyronin ses terapeutisk effekt vanligvis etter 3 dager, og den sitter i 1-3 dager etter seponering. Dosen av liotyronin skal individualiseres på bakgrunn av klinisk respons og biokjemiske tester. Liotyronin på 20-25 mcg er tenkt å tilsvare aktiviteten til ca. 100 mcg levotyroksin. Orale startdoser ved hypotyreose er vanligvis 5 til 25 mcg, og øker gradvis til døgndoser på 60-75 mcg i 2-3 delte doser (4). Imidlertid finner vi ingen publiserte kliniske studier for liotyronin alene i kronisk behandling av (subklinisk) hypotyreose.

Subklinisk hypotyreose defineres som isolert forhøyet TSH, med eller uten symptomer. Noen av disse pasientene vil med tiden utvikle hypotyreose, mens hos andre pasienter vil TSH forbli stabil over tid eller vil spontant normalisere seg innenfor referanseområdet (0,45-4,5 mIE/L). Behandlingen er først og fremst for pasienter med TSH-verdier i området 5-10 mIE/l (5). En annen kilde oppgir at TSH bør være ca. 10mIE/l før substitusjonsbehandling er indisert (6). Argumenter for behandling er å forhindre utvikling av klinisk hypotyreose, å bedre lipidprofilen og dermed redusere risikoen for hjertekarsykdom, samt å reversere symptomene som måtte foreligge. Argumenter mot behandling er kostnader og sannsynligheten for at mange pasienter behandles uten å ha noen nytte av det. Tyroksinbehandling av pasienter med hypotyreose-symptomer, men med T4 og TSH innenfor normalområdet har ingen nytte-effekt (5).

Konklusjon
Behandling av subklinisk hypotyreose er omdiskutert. Vi kan ikke finne grunner til at liotyronin skal brukes istedenfor levotyroksin.

1. RELIS database 2009; spm.nr. 3542, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
2. Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2007; 6th ed.: 442-3.
3. Dollery C, editor. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: L58-9.
4. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Liothyronine. Pharmaceutical Press. Electronic version 2009, MedicinesComplete. Available at http://www.medicinescomplete.com/ (23.07.2010).
5. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (23.07.2010).
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (23.07.2010).