Frågedatum: 2010-09-14
RELIS database 2010; id.nr. 4441, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amitriptylin til pasient som bruker venlafaksin



Fråga: Gammel pasient som står på Efexor Depot (venlafaksin) for depresjon. Hun står også på Albyl E (acetylsalisylsyre), Fosamax (alendronsyre), Hiprex (metenamin), Levaxin (levotyroksin), Simvastatin, Somac (pantoprazol). Hun har smerter i foten og nevrolog har kalt det nevropatisk smerte. Han har foreslått Sarotex (amitriptylin). Alternativt kan hun prøve Neurontin (gabapentin) eller Lyrica (pregabalin). Hvordan går dette med Efexor og forsåvidt de øvrige medisiner også.

Svar: Amitriptylin er et trisyklisk antidepressivum (TCA). Både dette og metabolitten, nortriptylin, er aktive og preparat med innhold av nortriptylin kan også brukes (1). Nortriptylin anses å ha noe sterkere effekt på noradrenalin, men noe mindre serotonerg og antikolinerg effekt enn amitriptylin. Venlafaksin er et SNRI og har noradrenerg og serotonerg effekt (2).

Hverken venlafaksin, amitriptylin eller nortriptylin har en metabolisme som tilsier at kombinasjonen skulle være problematisk. Venlafaksin er en svak CYP2D6-hemmer (3). Amitriptylin og nortriptylin metaboliseres over dette enzymet; amitriptylin i tillegg over en rekke andre CYP'er (4) og det reduserer risikoen for vesentlig endring av metabolismen ved kombinasjon med andre legemidler.

Ved å legge amitriptylin eller nortriptylin til venlafaksin, får pasienten to antidepressiva, og det er ikke sikkert at det er gunstig eller at hun har behov for det. Samtidig bruk av venlafaksin og amitriptylin eller nortriptylin kan øke risikoen for serotonerge bivirkninger selv om den risikoen nok er minimal i normale doser (2,5). Likevel må pasienten følges nøye spesielt ved ev. opptrapping av det trisykliske. Dersom amitriptylin velges, kan det også være grunn til å sjekke for antikolinerge symptomer som tørr munn, urinretensjon og obstipasjon. Selv om risiko for bivirkninger av kombinasjonen er lav og doseavhengig, kan det likevel vurderes å trappe ned eller seponere venlafaksin etter oppstart med amitriptylin eller nortriptylin, ihvertfall må pasienten følges nøye med tanke på slike bivirkninger. Dessuten må blodtrykket monitoreres.

Forøvrig har vi ikke funnet farmakokinetiske interaksjoner mellom pasientens legemidler.

Utifra gjeldende anbefalinger for behandling av nevropatisk smerte, vil det være riktig å forsøke amitriptylin eller nortriptylin som førstevalg (1,6,7).

Referenser:
  1. RELIS database 2008; spm.nr. 3191, RELIS Øst. Amitriptylin versus nortriptylin til kroniske smerter. (www.relis.no/database)
  2. Lingjærde O. Psykofarmaka 2006; 5.utg.
  3. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (sist oppdatert: 16.12.2009).
  4. Levy RH et al, editors. Metabolic drug interactions 2000; 1st ed.: 234.
  5. Eiermann B (red.). Janusinfo - Swedish Finnish Interaction X-referencing. http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp (13.09.2010).
  6. RELIS database 2008; spm.nr. 5265, RELIS Vest. Pregabalin sammenlignet med amitriptylin ved smertebehandling. (www.relis.no/database)
  7. Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta - Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/Neuro%20rek.pdf