Frågedatum: 2010-09-29
RELIS database 2010; id.nr. 4474, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjonspotensiale mellom mianserin og SSRI og bupropion



Fråga: Lege spør om man kan kombinere bupropion (Wellbutrin), SSRI og en liten kveldsdose mianserin.

Svar: Farmakodynamisk interaksjonspotensiale
Mianserin hemmer presynaptiske alfa2-reseptorer, noe som fører til økt frigjøring av noradrenalin ved noradrenerge synapser. Siden reseptoren også finnes som en såkalt heteroreseptor på presynaptiske serotonerge terminaler, gir mianserin også økt frigjøring av serotonin. I tillegg har mianserin sterk sedativ virkning gjennom histamin H1-blokkering. Bupropion øker dopamin og noradrenalin, mens SSRIene øker serotoninnivået i synapsene. Samtidig bruk av mianserin og bupropion og SSRI kan gi økt risiko for noradrenerge og serotonerge bivirkninger (1).

Farmakokinetisk interaksjonspotensiale
Mianserins metabolisme er ikke helt kartlagt, men analogien med det kjemisk beslektede mirtazapin kan tyde på at CYP1A2, 2D6 og 3A4 er involvert og den synes å ha veldig svak hemmende effekt på samme CYP-enzymer. Mianserin metaboliseres til aktive metabolitter og dermed er CYP-interaksjoner av mindre betydning. Imidlertid metaboliseres bupropion via CYP2B6, samt sterk hemmer av CYP2D6. Av SSRIene har (es)citalopram og sertralin minst potensiale for CYP-hemming og metaboliseres via CYP2D6, CYP3A4 og CYP2C19, mens paroksetin og fluoksetin begge er CYP2D6-hemmere (1). Det farmakokinetiske interaksjonspotensialet er lavt for å legge til mianserin.

Andre forhold
Det er ikke like kjent at bupropion er forbundet med en doseavhengig effekt på krampeterskelen og var av den grunnen trukket fra markedet i flere år, før det ble relansert i lavere doser. Insidens av kramper er 0,1% og 0,4% ved hhv. doser opptil 300 mg og 300-450mg/dag. Faren vil øke ytterligere dersom man kombinerer med legemidler som kan senke krampeterskelen som f.eks. ulike antidepressiva og deriblant enkelte SSRI (2).

Søvnforstyrrelser, tretthet og søvnløshet er alle rapportert som (svært) vanlige bivirkninger av antidepressiva. I tillegg er søvnplager en del av symptombildet ved psykiske plager. Dette gjør det til en utfordring for klinikeren å finne ut av hva det er som skal behandles; er det en bivirkning av legemidler, symptom av psykisk lidelse eller primær søvnsykdom. For eksempel nevnes det i PDR (amerikansk preparatomtale) for bupropion at en betydelig andel av pasientene opplever søvnløshet, spesielt initialt. I kliniske studier var dette så problematisk at mange behøvde sedativa/ hypnotika (2).

Vurder indikasjon for mianserin, bytte til annen antidepressiv behandling eller rom for optimering av eksisterende behandling med dosejustering. Alle endringer i et legemiddelregime bør gjøres trinnvis for å ha kontroll på konsekvens av tiltak. Hvis det er indikasjon for å behandle søvnplagene alene hos pasienten bør sovemedisin vurderes fremfor et nytt antidepressivum (2).

Konklusjon
Å legge til mianserin til aktuelle pasient vil kunne føre til økt risiko for noradrenerge og serotonerge bivirkninger. Mianserin vil ikke påvirke farmakokinetikken til bupropion eller et SSRI. Indikasjon for mianserin bør likevel diskuteres.

Referenser:
  1. Lingjærde O. Psykofarmaka 2006; 5.Utg.:183, 211, 262.
  2. RELIS Database 2008; spm.nr. 3174, RELIS Øst (www.relis.no/database)