Håravfall og diverse legemidler, bl.a. warfarin

Fråga: Kvinne i 80-årene har over tid opplevd generell tynning av håret og lurer på om det kan være utløst av legemidlene hun står på. Hun behandles med Marevan (warfarin), Carvedilol (karvedilol), Levaxin (levotyroksinnatrium), Calcigran Forte (kalsium, vitamin D3), Spirix (spironolakton) og alendronsyre. Stoffskiftet er velregulert. Legen har sett i FK at Marevan kan gi håravfall og spør om noen av de andre legemidlene også kan gi dette. Det spørres om det kan være et alternativ å bytte til warfarin uten fargestoff eller om det er andre forslag til endringer i medisinering.

Svar: Hårtap (alopecia) er et vanlig problem hos kvinner, og ca. 50% vil oppleve det i løpet av livet (1). Typisk foreligger hårtynning over de sentrale deler av hodebunnen, men med bevaring av den frontale hårlinjen. Androgent håravfall er den hyppigste årsaken, og det er ofte en familiær opphopning. Ved denne tilstanden hos kvinner ses en bredere hårfattig midtlinje på toppen av hodet sammenlignet med bakhodet, og håravfallet er mer beskjedent og diffust enn hos menn.

Humane hårfollikler gjennomgår en syklus med tre ulike faser (1-3). Vekstfasen kalles anagenfasen, varer i 3-7 år og omfatter 80-90% av hårfolliklene på hodet. Deretter kommer regresjonsfasen (katagenfasen) som er kort og til slutt hvilefasen (telogenfasen) som varer rundt 3 måneder. Telogenfasen avsluttes med at hårstrået faller av og ny vekst i hårfolliklen starter. Legemiddelindusert håravfall klassifiseres etter hvilken fase i syklusen som påvirkes (1-5). Cytostatika er eksempel på legemidler som gir anagent håravfall. Veksten stopper da opp og håravfall opptrer i løpet av dager eller uker. Ved telogent håravfall vil økt antall hår gå inn i hvilefasen, og de tapes da 2-4 måneder senere. Tidsforsinkelsen kan gjøre det vanskelig å fastslå årsaksammenheng. Telogent håravfall kan forårsakes av alvorlig sykdom, store operative inngrep, psykisk stress eller legemidler. Hvis årsaken fjernes, kan hårtapet vedvare i inntil 6 måneder. Noen legemidler kan også gi håravfall ved seponering, f.eks. perorale steroider og p-piller (2).

Endokrine endringer som f.eks. hypo- og hypertyreose kan gi diffust hårtap (2,6). Den aktuelle kvinnen hadde imidlertid et velregulert stoffskifte. Mangel på jern, sink, magnesium og vitamin A,B og C er også angitt å kunne gi håravfall (2).

Det er mange legemidler som er assosiert med håravfall (2-5). Blant annet er antikoagulantia, som warfarin, kjent for å kunne gi telogent håravfall (2-5,7). Det er sett hos opptil 50% av pasienter som behandles med høye doser hepariner, heparinoider og kumarinderivater (5).

Kutane reaksjoner ved inntak av warfarin tabletter (Marevan) kan skyldes enten warfarin eller fargestoffet indigotin (E 132) (8). Vanligvis ses vesikulære, makulopapulære eller urtikarielle reaksjoner. Ved warfarinallergi er dikumarol et alternativ, mens fenylindandion bare skal brukes ved warfarin- og dikumarolallergi pga. ikke-blødningsrelaterte bivirkninger (6). Det er imidlertid usikkert om et bytte fra warfarin til dikumarol vil gi noen effekt på håravfall da dette er en bivirkning som generelt gjelder for alle kumarinderivater (7). Indigotin er et vanlig brukt fargestoff, men sjeldne tilfeller av allergisk hudreaksjon er beskrevet (8,9). Vi har imidlertid ikke funnet rapportert at substansen kan gi håravfall.

Håravfall er også rapportert som en sjelden bivirkning av flere betablokkere (9,10), men det synes i mindre grad å være rapportert for kombinerte alfa- og betablokkere som karvedilol. I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase* er det per i dag 122 rapporter på alopecia assosiert med karvedilol (12).

Mulige behandlingsalternativer ved hårtap hos kvinner er minoksidil lokalt, antiandrogene medikamenter eller hårtransplantasjon hos utvalgte pasienter (1).

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Konklusjon
Det kan være mange grunner til håravfall, og for å finne utløsende årsak bør man vurdere pasientens anamnese de siste 2-4 månedene. Hensiktsmessige tiltak vil avhenge av hvor omfattende håravfallet er og hva som anses som mest sannsynlige årsak. Hvis årsak til håravfallet fjernes, kan hårtapet likevel vedvare i inntil 6 måneder. Av kvinnens legemidler er warfarin mest assosiert med håravfall. Det er ikke dokumentert at warfarin uten fargestoff eller andre antikoagulantia gir mindre risiko for håravfall.

1. Dansk elektronisk legehåndbok. Hårtab hos kvinner. http://www.laegehaandbogen.dk/ (Publisert 7. oktober 2010).
2. Dansk elektronisk legehåndbok. Håravfall. http://www.laegehaandbogen.dk/ (Sist revidert 30. desember 2009).
3. Lee A. Adverse Drug Reactions 2006; 2nd ed.: 147-8.
4. Samel AD. Drug eruption. In: UpToDate, Dellavall RP (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 28. januar 2010)
5. Tosti A, Pazzaglia M. Drug reactions affecting hair: Diagnosis. Dermatol Clin 2007; 25(2): 223-31.
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (15. oktober 2010).
7. RELIS database 2003; spm.nr. 2305, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
8. Bogart MA, Cheema A et al. Warfarin allergy: an easy solution. Clin Cardiol 2010; 33(3): E31-2.
9. RELIS database 2003; spm.nr. 321, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
10. RELIS database 2003; spm.nr. 2305, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
11. Frishman WH, Brosnan BD et al. Adverse dermatological effects of cardiovascular drug therapy: Part I. Cardiology in Review 2002; 10(4): 230-46.
12. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 20. oktober 2010.