Antidepressiva til gravid kvinne som har utilfredsstillende effekt av sertralin

Fråga: Pasient med angst og depresjon med behov for antidepressiv behandling. Gravid uke 11, ikke planlagt. Stod på Seroxat (paroksetin) og mianserin ved tidspunkt for graviditet. Dette ble skiftet da graviditet ble konstatert til Zoloft (sertralin) 50 mg. Siden paroksetin er forbundet med hjertemisdannelser er det tatt vaginal ultralyd som ikke viste synlig patologi (dog tidlig å se ev. misdannelser). Pasienten opplever å ha blitt dårligere etter seponering. Det må vurderes om sertralin skal kontinueres og om det skal legges til annen antidepressiv medikasjon. Lege spør om det finnes informasjon som tilsier at det er annen antidepressiv medikasjon er mindre teratogen. Lege har lest i Felleskatalogen at sikkerhet ved bruk av sertralin under svangerskap ikke er klarlagt.

Svar: Relis har skrevet et sammendrag om SSRI i svangerskapet (1), denne sendes spørsmålsstiller.

Sertralin og andre SSRI ved graviditet
Paroksetin har, som spørrer angir, vært assosiert med en liten økt risiko for hjertemisdannelser (1). Det har det siste året også kommet data på at fluoksetin assosieres med en slik risiko. Dataene antyder at risikoen for å få et spedbarn med en kardiovaskulær misdannelse etter maternal eksponering for fluoksetin er i området 2/100 sammenliknet med en forventet forekomst av slike misdannelser på anslagsvis 1/100 i den øvrige befolkningen (2). Dette er foreløpig ikke sett for de øvrige SSRI. Det er imidlertid mest data på paroksetin og fluoksetin, og det kreves et stort materiale for å avdekke små økninger i risiko. Det er derfor ikke umulig at en slik risiko gjelder alle SSRI, men det absolutte risikoøkningen er lav.

I det svenske medisinske fødselsregisteret er det registrert 3835 barn der mødre har rapportert bruk av sertralin tidlig i svangerskapet (3). Av disse barna var det 64 (1,7%) som hadde en misdannelsesdiagnose mot 79 forventet ( i en normal populasjon). Frekvensen av barn med misdannelser var her således noe lav, og det var heller ingen overrepresentasjon av noen spesiell type misdannelse.

Se forøvrig referanse 1 for SSRI under graviditet.

Andre antidepressiver
Det er mindre systematiske data for trisykliske antidepressiva (TCA) sammenlignet med SSRI, men eksisterende data (og lang erfaring) gir ikke grunnlag for å mene at TCA gir økt risiko for strukturelle misdannelser eller mentale utviklingsforstyrrelser. Ved bruk i siste trimester er abstinenssymptomer (irritabilitet, tremor, kramper) rapportert etter bruk av klomipramin (4).

For øvrige antidepressiver (venlafaksin, mianserin, mirtazapin, bupropion, reboksetin og duloksetin) er datagrunnlaget for bruk under svangerskap til dels lang mer begrenset (4), og bruk hos gravide kvinner bør trolig av den grunn unngås.

SSRI og farmakokinetikk i svangerskap
Serumkonsentrasjonen kan avta utover i graviditeten, trolig hovedsakelig som følge av økt metabolisme (1). Dette kan resultere i redusert terapeutisk effekt og i noen tilfeller behov for doseøkning. Det synes å være relativt store individuelle forskjeller, med tilnærmet uendret farmakokinetikk hos noen og en relativt stor og potensielt klinisk relevant nedgang i serumkonsentrasjonen av SSRI hos andre. Det anbefales å monitorere effekten av behandlingen utover i svangerskapet. En eventuell doseøkning bør gjøres etter grundig nytte-/risikovurdering. Etter fødselen normaliseres morens metabolisme raskt, og kvinner som har økt dosen av SSRI under graviditeten kan oppleve økende plasmakonsentrasjoner og bivirkninger dersom dosen ikke trappes ned igjen.

Den aktuelle pasienten står nå på 50 mg sertralin. Det kan være rom for doseøkning siden effekten ikke er tilfredsstillende, og eventuelt monitorere med serumkonsentrasjonsmåling (for å se om en gitt dose gir forventet eller lav serumkonsentrasjon). Det bør nok i utgangspunktet tilstrebes monoterapi. Dersom doseøkning av sertralin ikke gir ønsket effekt, kan det vurderes å bytte tilbake til paroksetin (som da blir etter 1. trimester).

1. Nordmo E, Giverhaug T et al. SSRI og graviditet. (Publisert 15.01.10). www.relis.no.
2. Statens legemiddelverk. Oppdatering av preparatomtaler – Fluoksetin og risiko for medfødte misdannelser (publisert 15.04.2010).
3. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Sertralin. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 01.03.2009).
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26.11.2010).