Zocor® og hypersensitivitetssyndrom / erythema nodosum

Fråga: Kvinne brukt Zocor® (simvastatin) ca. 1 år. Siste 4 md. hatt bl.a. erythema nodosum. Lege spør om det kan være bivirkning av Zocor®. Spør etter forekomst av hypersensitivitetssyndrom på Zocor®, hvor fort det går over etc.

Svar: Hypersensitivitetssyndrom sies å være beskrevet for simvastatin og et par andre statiner, men er svært sjelden (1,2). Vi har ikke funnet noe tilfelle publisert. Det består vanligvis av ett eller flere av følgende symptomer: anafylaksi, feber og frysninger, rødme, urtikaria, fotosensitivitet, dyspné, generell sykdomsfølelse, angioødem, lupus erytematøsliknende syndrom, reumatisk polymyalgi, asteni, dermatomyositt, vaskulitt, toksisk epidermal nekrolyse, erythema multiforme inkl. Stevens-Johnson syndrom, trombocytopeni, leukopeni, hemolytisk anemi, eosinofili, økt SR, positiv ANA, artralgi og artritt (1,2). Erythema nodosum er ikke nevnt, men kan vel ikke utelukkes som en del av et slikt bilde.

Legemiddelindusert hypersensitivitetssyndrom er karakterisert ved en mukokutan erupsjon og feber og er ofte assosiert med lymfadenopati, hepatitt og eosinofili (3). Utslett begynner vanligvis som et benignt morbilliformt utslett som kan bli indurert og infiltrert og utvikle seg til eksfoliativ dermatitt. Eosinofili og atypisk lymfocytose forekommer i 30 % av tilfellene, hepatitt hos ca. 50 %. I motsetning til de fleste legemiddelreaksjoner kommer dette vanligvis minst 4 uker etter oppstart av behandling med aktuelle legemiddel. De legemidlene som oftest er assosiert med dette syndromet er sulfonamider, fenytoin og andre antiepileptika, allopurinol og minocyklin. Det er vanskelig å diagnostisere da det ikke finnes noen spesiell laboratorietest. Pasienter som har vært utsatt for dette, må unngå legemidler i samme terapeutiske gruppe.

Erythema nodosum (knuterose) er en reaktiv inflammasjon i subcutis som kan utløses av infeksjoner (streptokokker, yersinia enterokolitt, mykoplasma, ornitose, tuberkulose), sarkoidose, legemidler og inflammatoriske tarmsykdommer (3). Det er imidlertid vanskelig å finne årsaken i rundt 50 % av tilfellene (4). De legemidler som hyppigst har vært assosiert med erythema nodosum er acetylsalisylsyre, P-piller, sulfonamider, sulfonylureastoffer, tetracykliner og østrogen (3). I tillegg til knutene, er også artralgi og feber samt lett påvirkning av allmenntilstanden vanlig i startfasen. Knutene forsvinner gradvis for så å residivere over en periode på 4-8 uker. Dersom grunnsykdom kan identifiseres, retter behandlingen seg mot denne. Sengeleie og hvile er indisert og støttebandasje kan legges på hovne områder som smertelindring. NSAIDs har god symptomatisk effekt. Kortikosteroider kan også være indisert. Tilstanden går imidlertid over av seg selv, men smerter i ledd og legger kan vare i uker etter at lesjonene er borte.

I WHOs database over spontanrapporter finnes enkelte rapporter på mistenkt sammenheng mellom erythema nodosum og de fleste statiner (5). To av de som er vurdert for årsakssammenheng har erythema nodosum som en av flere symptomer, de øvrige har dette som eneste symptom.

Konklusjon Erythema nodosum synes i svært sjeldne tilfeller å være assosiert med statiner, men ingen slike kasuistikker er publisert. Dersom andre årsaker og andre legemidler er ekskludert, kan derfor simvastatin være årsak. Etter seponering antas knutene å gå tilbake i løpet av 4-8 uker, men smerter i ledd og legger kan vare lenger. Symptomatisk behandling omfatter sengeleie, støttebandasje og NSAID, ev. kortikosteroid. Pasienten bør sannsynligvis unngå statiner i fremtiden.

1. Statens legemiddelverk. Zocor (SPC). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (09.02.2004).
2. Physicians' Desk Reference®. Zocor. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 119 expires 03/04.
3. Leung DYM, Greaves MW. Allergic Skin Disease 2000; 1st ed.: 325-6.
4. Weismann K et al, editors. Dermatologi og venerologi 1999; 3. utg.: 124, 133.
5. Karolinska Altruis biomedical network. http://www.erythema.com/ (09.02.2004).
6. INTDIS (WHOs bivirkningsdatabase, 09.02.2004).