ACE-hemmere hos eldre med hjertesvikt

Fråga: Det kan være vanskelig å komme opp i anbefalt dose på ACE-hemmer (f.eks. enalapril 20 mg) hos eldre (over 75 år). Hvilken dose er nødvendig for effekt? Vil en dose på f.eks. 5 mg enalapril være nok for effekt, eller vil man da heller seponere? Finnes det noen grense for laveste effektive dose, eller er en liten dose bedre enn ingen? Begrensende faktorer for doseøkning er ofte lavt blodtrykk og/eller redusert nyrefunksjon. Finnes det studier gjort på eldre?

Svar: ACE-hemmere vurderes som førstevalg ved behandling av hjertesvikt hos eldre pasienter (1). Den eldre delen av befolkningen utgjør en betydelig andel av pasienter som behandles med ACE-hemmere for hjertesvikt på tross av at de er sterkt underrepresentert i kliniske studier. Måldose for eksempelvis kaptopril, enalapril og lisinopril angis som henholdsvis 50 mgx3, 10 mgx2 og 10 mgx1 daglig, da dette er doser som er forbundet med økt overlevelse i kliniske studier (2). Det kan imidlertid være nødvendig med redusert dose ved nyresvikt og når det kan være risiko for blodtrykksfall (1).

For kaptopril angis det at ingen spesiell dosetilpasning hos eldre er nødvendig fordi kinetikken ikke endres signifikant med alderen. En studie har vist at hos eldre (65-75 år) var maksimal plasmakonsentrasjon, areal under kurven (AUC) og halveringstid tilsvarende det som observeres i aldersgruppen 18 til 35 år (3).

Lisinopril er vist å ha samme blodtrykkseffekt og bivirkningsprofil hos unge og eldre (over 55 år), til tross for at maksimal plasmakonsentrasjon og AUC var fordoblet hos geriatriske pasienter (4). Dosen bør reduseres ved nedsatt nyrefunksjon (1).

Det finnes studier gjort på eldre (over 70 år) som så på blodtrykkssenkende effekt av enalapril og doser på 10-20 mg daglig var effektivt. Pasienter med nyresvikt var ekskludert (5). Dosen bør reduseres ved nedsatt nyrefunksjon (1).

For å minimere risiko for hypotensjon og forverring av nyrefunksjonen, er det viktig med langsom opptitrering av dosen. Startdosen bør være rundt 1/4 av måldosen, og blodtrykk og serumkreatinin bør overvåkes under opptrappingen. En mulighet ved nedsatt nyrefunksjon er å starte med en ACE-hemmer med kort halveringstid (kaptopril), det vil redusere varigheten av eventuelle bivirkninger på nyrene (2).

Noe av problematikken rundt dosering av ACE-hemmere hos eldre diskuteres i referanse 6 og 7. Disse sendes sammen med besvarelsen. Her fremgår det at eldre muligens underdoseres.

Konklusjon
Eldre over 65 år er underrepresentert i kliniske studier på ACE-hemmere ved hjertesvikt. Denne pasientgruppen er muligens ofte underdosert. Det må tas hensyn til grad av nyresvikt og hypotensjon ved dosering av ACE-hemmere. ACE-hemmere bør titreres langsomt opp til måldose eller til høyeste tolererbare dose som ikke gir uakseptable bivirkninger.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no (16. april 2004).
2. DiPiro JT et al, editors. Pharmacotherapy. A Pathophysiological Approach 2002; 5rd ed.: 201.
3. Drugdex® System. Drug evaluation. Captopril. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 120 expires 06/04.
4. Drugdex® System. Drug evaluation. Lisinopril. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 120 expires 06/04.
5. Drugdex® System. Drug evaluation. Enalapril. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 120 expires 06/04.
6. Gattis W et al. (editorial). Angiotensin-converting enzyme inhibitor dosing in heart failure: What is optimal? Am Heart J 2001; 141(3): 410-7
7. Chen YT et al- Angiotensin-converting enzyme inhibitor dosages in elderly patients with heart failure. Am Heart J 2001; 141(3): 410-7.