Indikasjoner for og dosering av Fragmin® ved visse tilstander

Fråga: Farmasøyt ønsker dokumentasjon for bruk av Fragmin® ved infeksjoner, immobilisering og til narkomane og hvilke doser som bør brukes. Lurer også på om det finnes dokumentert om man skal ta hensyn til vekt og alder og andre risikofaktorer ved valg av dose.

Svar: Fragmin® (dalteparin) er et lavmolekylært heparin, i fortsettelsen kalt LMWH (1). Det er i Norge bl.a. godkjent som tromboseprofylakse ved kirurgi og til behandling av dyp venetrombose og lungeemboli, men de indikasjoner som etterspørres er ikke godkjente indikasjoner for dalteparin eller andre lavmolekylære hepariner.

Antikoagulasjonsbehandling brukes profylaktisk for å redusere risiko for venøs tromboembolisme (dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli), terapeutisk bl.a. i behandling av disse tilstandene (2). Alternativene er orale antikoagulantia som warfarin og ufraksjonert heparin.

Risikofaktorer for venøs tromboembolisme (VTE) (2)
- Kreft og behandling av kreft
- Hjerte dysfunksjon
- Tidligere trombose
- Alder
- Sentralt venekateter
- Inflammatorisk tarmsykdom
- Større kirurgiske inngrep
- Nefrotisk syndrom
- Overvekt
- Graviditet eller bruk av østrogener
- Immobilisering over tid, slag eller paralyse
- Traume
- Åreknuter

Antikoagulasjon skjer med forskjellige antikoagulantia, inkl. LMWH. De enkelte LMWH har ulike indikasjoner godkjent i Norge og i andre deler av verden. Flest publiserte studier synes å foreligge med enoksaparin. Ufraksjonert heparin og LMWH har stort sett samme bruksområde, LMWH er muligens noe tryggere (3).

To nye oversiktsartikler gjennomgår det som nå er kjent om bruk av LMWH i tromboseprofylakse hos kirurgiske og medisinske pasienter (2,4). Foreløpig finnes få etablerte anbefalte regimer for medisinske indikasjoner. De fleste regner imidlertid alle LMWH som terapeutisk likeverdige, men ikke utbyttbare. Holzheimer mener det er grunnlag for å utvide bruken av LMWH til også å omfatte gynekologi, kreft, pasienter på intensivbehandlingsenheter, pasienter med medisinske sykdomstilstander og sengeliggende pasienter. Foreløpig er imidlertid disse problemstillingene bare utredet i begrenset grad både for ufraksjonert heparin og lavmolekylære hepariner. Enkelte medisinske indikasjoner som infeksjoner, immobilisering og kreftbehandling har vært gjenstand for nylig avsluttede studier eller studier pågår (5, 6). Foreløpig finnes imidlertid ingen konsensus om hvem som bør få slik behandling, doser og over hvor lang tid. En studie på dalteparin som skal forsøke å besvare noen slike spørsmål pågår (7). En konsensuskonferanse holdt av den amerikanske spesialistforeningen for lungemedisin (ACCP) konkluderte med at medisinske pasienter, med unntak av de med hjerteinfarkt eller iskemisk slag har moderat risiko for utvikling av VTE (8). De anbefaler i et 'International Consensus Statement' ufraksjonert eller lavmolekylært heparin til pasienter med kreft, immobiliserte, hjertesvikt og alvorlig lungesykdom. Doseringsanbefaling er for dalteparin 2 500 IE daglig

Det kan være verdt å merke seg at mange i risikogruppene, dvs. eldre pasienter, allerede bruker tromboseprofylakse i en eller annen form.

Infeksjoner
I ferske studier har dalteparin, enoksaparin og nadroparin vist reduksjon i antall episoder med dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli i forhold til placebo hos medisinske pasienter med bl.a. infeksjonssykdommer, reumatiske tilstander og respirasjonssvikt (4). Foreløpig mangler imidlertid gode data på klinisk viktige endepunkter som objektivt bekreftet DVT, fatal og ikke-fatal lungeemboli, proksimal DVT og plutselig død (5).

Immobilisering
Vaitkus har nylig gjennomgått nyere kliniske studier der LMWH er gitt profylaktisk til immobiliserte medisinske pasienter (5). Han mener data bekrefter at bruk av LMWH hos disse bør øke. Immobiliserte pasienter er i risikogruppe for venøs tromboembolisme. Etablerte regimer utover det som er nevnt av ACCP finnes imidlertid ikke (8).

Narkomane
Problemet med narkomane og venøs tromboembolisme er omtalt av Jensenius og medarbeidere (9). De refererer fire kasuistikker og konkluderer med at behandling kan være vanskelig hos intravenøse stoffbrukere. Dersom slik behandling kan gjennomføres, anbefales en behandlingstid på tre md.

Konklusjon
Det synes å være enighet om at antikoagulasjonsprofylakse ved medisinske indikasjoner bør brukes oftere enn i dag. Det er imidlertid ikke godt dokumentert hvem som bør få profylakse, valg av legemiddel, dose og varighet. Mange i risikogruppene, dvs. eldre pasienter, bruker allerede tromboseprofylakse i en eller annen form. Det er ikke funnet god dokumentasjon for bruk av Fragmin® (dalteparin) eller andre lavmolekylære hepariner ved nevnte indikasjoner. De amerikanske lungespesialistene ga imidlertid ut en anbefaling i 2001.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fragmin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 5. mai 2004).
2. Deitelzweig SB et al. Venous thromboembolism prevention with LMWHs in medical and orthopedic surgery patients. Ann Pharmacother 2003; 37(3): 402-11.
3. van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW et al. Fixed dose subcutaneous low molecular heparin versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Holzheimer RG. Prophylaxis of thrombosis with low-molecular-weight heparin (LMWH). Eur J Med Res 2004; 9: 150-70.
5. Vaitkus PT. Thromboprophylaxis in immobilized medical patients. Eur J Med Res 2004; 9(3): 131-4.
6. Alikhan R, Cohen AT, Combe S et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness. Analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004; 164: 963-8.
7. The PREVENT Investigator Group. Rationale and design of a clinical trial of a low-molecular-weight heparin in preventing clinically important venous thromboembolism in medical patients: the Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of Venous Thromboembolism in Immobilized Patients Trial (the PREVENT study). Vasc Med 2002; 7: 269-73.
8. Geerts WH, Heit JA, Clagett CP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 1119: 132S-175S.
9. Jensenius M et al. Dyp venetrombose hos intravenøse stoffmisbrukere. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116(21): 2556-8.