Frågedatum: 2004-06-08
RELIS database 2004; id.nr. 672, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


ACE-hemmer og trimetoprim og risiko for hyperkalemi



Fråga: Pasient kommer inn akutt med hyperkalemi. Har akkurat før innleggelse blitt behandlet for UVI med trimetoprim og bruker i tillegg ACE-hemmer. Er hyperkalemi med trimetoprimbehandling (alene eller sammen med ACE-hemmer) et virkelig problem? Hva vet man om mekanismen? Trengs det store doser eller lang behandlingstid for å risikere den effekten?

Svar: Både ACE-hemmere og trimetoprim er kjent for å kunne gi hyperkalemi (1). ACE-hemmere kan gi hyperkalemi på grunn av hemmet aldosteronsekresjon som resulterer i retensjon av kalium. Trimetoprim er vist å ha en lignende effekt som amilorid og dermed hemmes utskiftningen av natrium mot kalium i distale tubuli, og medfører redusert kaliumutskillelse. En kombinasjon av disse to mekanismene vil ha additiv effekt på hemmingen (2).

Denne farmakodynamiske interaksjonen ser ikke ut til å være hyppig i klinisk praksis. I Stockley (2) og Micromedex (3) refereres to kasuistikker (4, 5). Ved søk i PubMed og Embase har vi ikke funnet flere publikasjoner om dette. Det ene tilfellet var en eldre mann som hadde brukt quinapril (20 mg) i mer enn 3 år og som etter 20 dager med trimetoprim+sulfametoksazol for pyelonefritt fikk alvorlig hyperkalemi (7,0-7,4 mmol/L) (4). Den andre kasuistikken gjaldt en lungetransplantert 40 år gamme kvinne med moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatinin 200 µmol/L) som etter 9 dager med trimetoprim+sulfametoksazol (henholdsvis 20 og 100 mg/kg/dag) sammen med enalapril (30 mg/dag) utviklet alvorlig hyperkalemi (6,8 mmol/L) (5).

Selv om denne kombinasjonen ikke er mye omtalt, er det god klinisk dokumentasjon for at både ACE-hemmere og trimetoprim alene kan gi hyperkalemi, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Det har derfor vært foreslått at trimetoprim bør unngås hos eldre pasienter med nyresvikt som behandles med ACE-hemmere (2). Når de kombineres (og når de gis alene), er det viktig å være klar over at hyperkalemi kan forekomme, og pasientene må følges opp både med tanke på symptomer på hyperkalemi og med hyppige serumkonsentrasjonsmålinger av kalium. I tillegg vil kaliumsubstitusjon og bruk av kaliumsparende diuretika øke risiko for hyperkalemi (1).

Konklusjon
Hyperkalemi kan forekomme ved kombinasjon av ACE-hemmer og trimetoprim på grunn av additiv effekt på hemming av kaliumutskillelsen. Tett oppfølging av pasienten med tanke på symptomer på hyperkalemi og måling av serumkalium er ønskelig ved slik kombinasjon. De to publiserte kasuistikkene indikerer at hyperkalemi kan komme etter få dager. Et dosenivå kan ikke etableres da det vil avhenge av bl.a. nyrefunksjonen. Det er vanskelig å si hvor hyppig slik interaksjon er i klinisk praksis, men eldre pasienter med nyresvikt er sannsynligvis mest utsatt, og kombinasjonen bør om mulig unngås hos denne gruppen.

Referenser:
  1. DiPiro JT et al, editors. Pharmacotherapy. A Pathophysiological Approach 1997; 3rd ed.: 986.
  2. Stockley IH, editor. Drug Interactions 2002; 6th ed.: 379.
  3. Drugdex® System. Drug evaluation. Trimethoprim. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 121 expires 09/04.
  4. Thomas RJ. Severe hyperkalemia with trimethoprim-quinapril. Ann Pharmacother 1996; 30: 413-414.
  5. Bugge JF. Severe hyperkalemia induced by trimethoprim in combination with an angiotensin-converting enzyme inhibitor in a patient with transplanted lungs. J intern Med 1996; 240: 249-252.