Behandling med TNF-alfablokkere eller anakinra og operative inngrep

Fråga: Bør anti-TNF- og anakinrabehandling seponeres før operasjon pga. økt infeksjonsrisiko (evt. pga. blødningsrisiko elller nedsatt sårtilheling)? I så fall hvor lenge før inngrep bør legemidlet seponeres og når kan behandlingen startes opp igjen?

Svar: Biologiske legemidler som antistoffer til tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa) og interleukin-1 (IL-1)-antagonister er i økende grad benyttet som sykdomsmodifiserende legemidler (DMARD) hos pasienter med blant annet revmatisk sykdom.

Klinisk dokumentasjon på bruk av de biologiske legemidlene i den perioperative perioden er fremdeles mangelfull og sparsom.

TNF-alfablokkere
Rosandich og medarbeidere har gjennomgått data og fremlagt forslag til retningslinjer for perioperativ håndtering av reumatiske pasienter som behandles med tradisjonelle medikamenter og de nye biologiske legemidlene som TNF-alfablokkere og interleukin-1-antagonister (1). Kliniske studier i forbindelse med perioperativ behandling finnes kun for TNF-alfablokkeren infliximab. Disse studiene demonstrerte ikke økt risiko hverken for septiske eller ikke-septiske komplikasjoner etter kirurgiske inngrep. Studiene inkluderte imidlertid også pasienter med morbus Crohn. Overføring av disse resultatene til også å gjelde reumatiske pasienter blir ikke riktig, da sykdommene er klart forskjellige og dose og varighet også er helt ulik. Forfatterne mener det er forsvarlig både å kontinuere og å seponere dette medikamentet i den perioperative perioden hos reumatiske pasienter.

Det er lite data fra studier på mennesker tilgjengelig for de andre TNF-alfablokkerne (etanercept og adalimumab). Forfatterne anbefaler derfor å seponere disse perioperativt hos reumatikere (1).

Bibbo og medarbeidere publiserte nylig en studie på TNF-alfablokkere og infeksjons-/sårtilhelingskomplikasjoner etter elektiv ortopedisk fot- og ankelkirurgi (2). Studien inkluderte 31 pasienter med reumatoid artritt som skulle gjennomgå slik kirurgi. Pasientene ble delt i 2 grupper der gruppe 1 (n =16) fikk TNF-alfablokker (enten etanercept eller infliximab) og gruppe 2 (n =15) ikke fikk TNF-alfablokker. Oppfølging etter 9-10 måneder viste at komplikasjoner med sårtilheling eller infeksjoner var lik i begge gruppene. Derimot, når man analyserte totalt antall komplikasjoner (sårtilheling og infeksjoner), viste gruppe 1 ("høy risiko"-pasienter som fikk TNF-alfablokker) en lavere komplikasjonsrate (p = 0,033). Forfatterne mener at resultatet antyder at bruk av TNF-alfablokkere (etanercept og infliximab), selv kombinert med DMARDs, steroider og NSAIDs, ikke fører til økt risiko for infeksjoner eller sårtilhelingskomplikasjoner hos pasienter med reumatisme som gjennomgår fot- og ankelkirurgi.

Interleukin-1-reseptorantagonister
Anakinra er den første og eneste selektive IL-1-antagonist brukt hos reumatikere (1). Humanstudier gir ingen informasjon omkring perioperative forhold. Kliniske og farmakokinetiske data viser at anakinra må doseres daglig for å opprettholde reseptormetningen som fører til optimal effekt. Seponering kan føre til oppblussing av pasientens reumatisme. Allikevel, per i dag, anbefaler forfatterne å seponere medikamentet uken pasienten gjennomgår inngrep og starte opp igjen 1-2 uker postoperativt.

Konklusjon
Biologiske legemidler som antistoffer til tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa) og interleukin-1 (IL-1)-antagonister er i økende grad benyttet som sykdomsmodifiserende legemidler (DMARD). Klinisk dokumentasjon på bruk i den perioperative perioden er fremdeles sparsom. Det synes imidlertid som infliximab kan fortsettes perioperativt dersom det er ønskelig, og en studie antyder at bruk av TNF-alfablokkere (etanercept og infliximab) ikke medfører økt risiko for infeksjoner eller sårtilhelingskomplikasjoner hos pasienter med reumatisme som gjennomgår fot- og ankelkirurgi. Data mangler for anakinra og det anbefales å seponere medikamentet uken pasienten gjennomgår inngrepet og starte opp igjen 1-2 uker postoperativt.

1. Rosandich PA et al. Perioperative management of patients with rheumatoid arthritis in the era of biologic response modifiers. Curr Opin Rheumatol 2004; 16:192-198.
2. Bibbo C et al. Infectious and healing complications after elective orthopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alfa inhibition therapy. Foot Ankle Int 2004; 25(5): 331-335.