Fragmin® (dalteparin) og nedsatt nyrefunksjon

Fråga: Det står i Felleskatalogen at man skal være forsiktig med Fragmin® (dalteparin) ved nedsatt nyrefunksjon. Hva er mekanismen bak dette og er det klinisk relevant?

Svar: Nedsatt nyrefunksjon er ikke angitt som en kontraindikasjon for bruk av dalteparin, men forsiktighet tilrådes ved bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt (1,2). Det er ikke etablert noe doseringsregime for pasienter med nedsatt nyrefunksjon (2). Dalteparin elimineres via urinen, og uttalt nyresvikt forsinker eliminasjonen. Det er dermed mulig at man får økt blødningsfare ved uttalt nyresvikt (3). Preparatomtalen til dalteparin inneholder ingen doseringsanbefaling basert på kreatininclearance, men det angis at pasienter med akutt nyresvikt skal ha intravenøs bolusinjeksjon med 5-10 IE/kg kroppsvekt, deretter 4-5 IE/kg/time som intravenøs infusjon. Plasmanivå må ligge i intervallet 0,2-0,4 IE anti-Xa/ml.

I de fleste kliniske studier med lavmolekylære hepariner (LMWH) er pasienter med kronisk nyresvikt stadium 4 og 5 ekskludert, og det er sparsomt med retningslinjer for dosereduksjon og/eller monitorering hos disse pasientene. Imidlertid er noe kjent fra kasuistikkserier og -rapporter, der alvorlige blødningskomplikasjoner er beskrevet hos pasienter med nyresvikt (4). Farooq og medarbeidere presenterer et pasientmateriale fra et britisk sykehus der 10 pasienter med kronisk nyresvikt fikk en blødningskomplikasjon (3 fatale) etter behandling med lavmolekylært heparin (LMWH). 5 av pasientene var i hemodialyse, 1 i peritonealdialyse, 3 av pasientene hadde kalkulert glomerulær filtrasjonsrate (GFR) på 5, 11 og 33 ml/min, og en hadde estimert GFR på 12 ml/min. Pasientene hadde brukt enoksaparin (n=6), tinzaparin (n=3) og dalteparin (n=1). Dette er den eneste publiserte kontrollerte studien (enoksaparin versus ufraksjonert heparin) der det finnes en subgruppe av pasienter ( ca 2 %) med kronisk nyresvikt stadium 4 eller 5. Her så man at de med kronisk nyresvikt hadde signifikant økt risiko for alvorlig blødning sammenlignet med de som ikke hadde nyresvikt, uavhengig av om enoksaprin eller ufraksjonert heparin var brukt.

Kinetikkstudier viser at halveringstiden for LMWH er forlenget hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, mest dokumentasjon synes å foreligge for enoksaparin. Enoksaparinclearance var i en studie redusert med 36 % hos de med kronisk nyresvikt stadium 4 og 5 , og redusert med 16 % hos de med nyresvikt stadium 3. For pasienter med kreatininclearance < 30 ml/min anbefales nå redusert dosering, se tabell i preparatomtalen (5). Det anbefales også at pasientene må følges opp med monitorering av anti-Xa-nivåene.

Konklusjon
Halveringstiden for lavmolekylære hepariner er forlenget hos pasienter med kronisk nyresvikt, og disse pasientene er antagelig mer utsatt for alvorlige blødningskomplikasjoner. Mest dokumentasjon foreligger for enoksaparin og dosereduksjonstabell er nå inkludert i preparatomtalen. For dalteparin er anbefalt dosereduksjon ved akutt nyresvikt angitt ovenfor. Pasientene må følges opp med monitorering av anti-Xa-nivå.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fragmin. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 05.01.2004).
2. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 2004: 1392-5.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no (17.12.2004).
4. Farooq V et al. Serious adverse incidents with the usage of low molecular weight heparins in patients with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(3): 531-7.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Klexane. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 02.11.2004).