Vallergan® (alimemazin) til barn på vel ett år

Fråga: Lege uten erfaring med Vallergan® til små barn vil forsøke Vallergan® til gutt pga. langvarige søvnproblemer, men i Felleskatalogen er dette kun anbefalt til barn over 2 år. Gutten er 13 mnd. nå, men er født tre måneder for tidlig. Ellers er han frisk. Hvis han kan få Vallergan®, hvilken dosering vil dere anbefale? Han veier 10 kg.

Svar: Alimemazin (trimeprazin) er et fentiazin og et mer potent antihistamin enn prometazin (1). Det er en kompetitiv antagonist til histamin på H1-reseptoren. Det krysser i stor grad blod/hjernebarrieren og har sedative og antiemetiske egenskaper. Det har også antikolinerge, lokalanestetiske og svakt alfa1-adrenoceptor antagonistegenskaper.

Vallergan® er ikke godkjent til bruk hos barn under 2 år og det anbefales heller ikke at at man gir det til den aldersgruppen fordi sikkerheten ikke er etablert (2).

Det er rapportert alvorlige bivirkninger hos barn som f.eks. fatal malign hypertermi og alvorlig respirasjons- og CNS-depresjon (3). Det har også vært spekulert i om det kan være en assosiasjon mellom fentiaziner og plutselig spedbarnsdød, men dette er ikke bekreftet. Kahn og Blum rapporterte i en kasus-kontrollstudie fra Belgia at signifikant flere små barn som fikk diagnosen plutselig død eller var nær ved å dø hadde brukt fentiaziner enn kontrollgruppen (4). Kahn og medarbeidere har senere studert fentiaziners innvirkning på hjerte, respirasjon og søvn hos 4 friske barn med gjennomsnittsalder 15.8 uker (5). De fant at prometazin (også et fentiazin) hemmer mekanismer for våkenhet og respirasjon hos normale barn og at CNS-depressiva som fentiaziner kan gi plutselig død hos spedbarn som har tendens til apné. Mann har rapportert om 2 søsken hhv. 3 md. og 3 år gamle, som fikk respirasjonsproblemer på trimeprazin gitt noen dager postoperativt (6). Loan og Cuthbert rapporterte fra Irland kardiovaskulære bivirkninger hos barn i alder 5 til 8 år som fikk alimemazin som premedikasjon (7). Alle hadde nylig hatt luftveisinfeksjon eller feber.

Som et resultat av antikolinerge effekter kan fentiaziner svekke temperaturregulering, herunder evnen til å svette, og det foreligger flere rapporter om heteslag og hypotermi (8,9). Dette kan komme tidlig i behandling og på normale doser.

Antihistaminer av fentiazintype er rapportert å kunne indusere kramper i terapeutiske doser både hos pasienter som ikke har kjent epilepsi og hos epileptikere (1). Forsiktighet må derfor utvises når alimemazin gis til pasienter med epilepsi eller som lider av sykdommer som er kjent for å predisponere for epilepsitendens.

Pollard og Rylance uttrykte i et leserinnlegg bekymring for at prometazin hyppig skrives ut til barn under 2 år på tross av at det ikke anbefales (10). Straand og medarbeidere gjorde i 1988-89 en reseptundersøkelse i Møre og Romsdal på forskrivning av legemidler til barn i allmennpraksis (11). De fant at 24 av reseptene på alimemazin var til barn < 1 år og for søvnproblemer. Det skal ifølge forfatterne være en skandinavisk terapitradisjon å gi alimemazin for søvnproblemer, spesielt om problemene er assosiert med somatisk sykdom som forkjølelse, otitt eller kløende eksem. Fordi alimemazin har vært assosiert med plutselig spedbarnsdød hos barn under 1 år, mener de det kan synes som allmennpraktikere bør få en påminnelse om denne potensielle risikoen.

Det er også nylig kommet en advarsel fra FDA, den amerikanske legemiddelmyndigheten, på bruk av fentiazin (Phenergan) hos denne aldersgruppen (under 2 år) pga. risiko for respirasjonsdepresjon med dødelig utgang (12).

Dosering
Det foreligger ingen doseringsanbefaling for denne aldersgruppen. I USA har vært brukt 1.25 mg om kvelden eller tre ganger daglig til barn mellom 2 og 3 år. Det er mye lavere dose enn Felleskatalogen oppgir ved søvnforstyrrelser i aldersgruppen 2-14 år.

Konklusjon
Alimemazin er et fentiazin og kan gi flere alvorlige bivirkninger hos barn. Fentiaziner har vært assosiert med plutselig spedbarnsdød. Vi kan ikke anbefale alimemazin til barn under 2 år.

1. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1999; 2nd ed.: T185.
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vallergan. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 21. januar 2001).
3. Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (24. januar 2005).
4. Kahn A, Blum D. Phenothiazines and sudden infant death syndrome. Pediatrics 1982; 70(1): 75-8.
5. Kahn A, Hasaerts D, Blum D. Phenothiazine-induced sleep apneas in normal infants. Pediatrics 1985; 75(5): 844-7.
6. Mann NP. Trimeprazine and respiratory depression. Arch Dis Child 1981; 56: 481-2.
7. Loan WB, Cuthbert D. Adverse cardiovascular response to oral trimeprazine in children. BMJ 1985; 290: 1548-9.
8. Stanton AN. Sudden infant death syndrome and phenothiazines. Pediatrics 1983; 71(6): 986-7.
9. Moyes DG. Malignant hyperpyrexia caused by trimeprazine. Br J Anaesth 1973; 45: 1163-4.
10. Pollard AJ, Rylance G. Inappropriate prescribing of promethazine in infants. Arch Dis Child 1994; 70: 357.
11. Straand J, Rokstad K, Heggedal U. Drug prescribing for children in general practice. A report from the Møre & Romsdal Prescription Study. Acta Pædiatr 1998; 87: 218-24.
12. FDA Medwatch. Phenergan (promethazine hydrochloride) 21.01.2005. http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/phenergan_deardoctorletter.pdf (22.03.2005)