Zyprexa® (olanzapin) og graviditet

Fråga: Kvinne i 20-årene har brukt Zyprexa® ca. 4 md. Autoseponerte for 2 uker siden pga. graviditet. Hun nå er 7 uker gravid. Kan Zyprexa® brukes under graviditet evt. annet antipsykotikum?

Svar: Manglende behandling eller tilbakefall av grunnlidelse i forbindelse med graviditet kan i seg selv være forbundet med økt risiko for mor og barn. Risikoen for impulsiv og selvdestruktiv adferd kan øke, noe som i verste fall kan få dramatiske konsekvenser for det ufødte barnet. Å unngå antipsykotika i slike situasjoner er ofte ikke mulig. Risikoen ved ikke å behandle vil i mange situasjoner overstige de potensielle fosterskadene av legemidlene (1). Uansett om pasienten er i behandling for første eller senere episoder av schizofreni, er risikoen for tilbakefall så stor at det vanligvis tilrådes å fortsette behandlingen under graviditet. I tilfeller hvor pasienter har sluttet behandlingen på eget initiativ, sees tilbakefall eller klar forverring av psykosen hos 25% etter 6-10 uker, økende til 50% etter 30 uker (2).

Olanzapin
Selv om mange tusen kvinner har fått antipsykotika under graviditet, er det fortsatt ikke vitenskapelig belegg for å uttale seg eksakt om risikoen for misdannelser hos fosteret. Når det gjelder bruk av olanzapin, foreligger det ikke tilstrekkelige eller velkontrollerte studier med gravide kvinner (3). Olanzapin krysser placenta i likhet med andre psykofarmaka, og det er derfor i utgangspunktet en mulighet for påvirkning av fosteret. Tilgjengelig klinisk erfaring gir ikke holdepunkter for at olanzapin gir økt forekomst av strukturelle misdannelser eller andre fosterskadelige effekter. Som for andre antipsykotika kan det ikke utelukkes at langvarig eksponering kan påvirke mentale funksjoner, og at det ved behandling med høye doser i siste trimester kan forekomme ekstrapyramidale symptomer (4). Det finnes noen få spontanrapporter om skjelving, hypertoni, letargi og søvnighet hos barn født av mødre som hadde brukt olanzapin i 3. trimester (3).

I en tidigere RELIS utredning refereres det til flere kasusrapporter som omtaler friske barn født uten komplikasjoner av mødre behandlet med olanzapin (5-25 mg/dag) i hele eller deler av svangerskapet (5). I det svenske fødselsregisteret finnes rapporter på 42 barn hvis mor skal ha brukt olanzapin i svangerskapet. Ingen av disse har fått diagnostisert misdannelser (6). I en prospektiv studie ble 23 graviditeter fulgt opp. Ingen økt risiko for medfødte misdannelser, spontanabort, dødfødsler eller prematuritet ble observert i denne studien (1). Men siden den kliniske dokumentasjonen er begrenset, bør olanzapin kun brukes når det ansees for absolutt nødvendig, og behandling med laveste effektive dose bør tilstrebes.

Andre psykotika, nyere
For alle nyere antipsykotika gjelder samme vurdering som for olanzapin.

Andre psykotika, 1. generasjon
Når det gjelder førstegenerasjons antipsykotika er det utført en metanalyse som bygger på fem systematiske studier. Det ble funnet noe økt risiko for misdannelser (i størrelsesorden 0,4%) ved bruk av fentiaziner, hovedsakelig høydosetypen, i første trimester. Selv om økningen var statistisk signifikant var den beskjeden. Noen av studiene som inngår i analysen er kritisert for mangelfull kontroll på konfunderende faktorer. I tillegg foreligger data som tyder på at den underliggende psykiske lidelsen kan øke risiko for misdannelser. Det er derfor usikkert om resultatet i det hele tatt representerer noen økning i misdannelsesfrekvensen. Det er hovedsakelig høydose fentiaziner som inngår i metaanalysen, og det finnes andre data som tyder på at riskoen for misdannelser ikke er økt for lavdosefentiaziner. For førstegenerasjons antipsykotika som ikke tilhører fentiazingruppen finnes det mindre data tilgjengelig (1,7).

For alle antipsykotika gjelder at lavest mulig dose bør brukes under graviditet, og at depotpreparater bør unngås pga. redusert mulighet for rask dosejustering. Mange farmakokinetiske forhold forandres under svangerskapet, blant annet øker aktiviteten til leverenzymet CYP2D6, som står for metabolismen av de fleste antipsykotika. Serumkonsentrasjonsmålinger av legemiddelet hos moren vil derfor være et viktig hjelpemiddel (1).

Konklusjon
Tilgjengelig dokumentasjon gir ikke holdepunkter for at olanzapin er forbundet med økt risiko for strukturelle misdannelser eller andre fosterskadelige effekter. Klinisk erfaring med bruk under graviditet er imidlertid begrenset, og da man har mer erfaring med eldre (førstegenerasjons) antipsykotiske midler, kan det vurderes å skifte til ett av disse.

1. Nordeng HME. og Spigset O. Bruk av antipsykotika ved graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2033-5.
2. Jørgensen HA. Medikamentell behandling av schizofreni. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2206-9.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 4. november 2004).
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004: 1444,1473.
5. RELIS database 2002; spm.nr. 2148, RELIS Vest. (www.relis.no)
6. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.org/gravreg/ (20. april 2005).
7. Schaefer C, editor. Drugs during pregnancy and lactation 2001; 1st ed.: 182-4.