Kan opioidpreparat sänka blodsockret?

Fråga: 82 årig kvinna som behandlas med oxikodon 5 mg för spinal stenos. Har vid två tillfällen uppmärksammat låga blodsockernivåer i samband med behandlingen. Initialt uppmärksammades låga blodsockervärden när patienten var inneliggandes. Värdena normaliserades när oxikodon sattes ut. När patienten provade att återinsätta oxikodon sänktes blodsockervärdena ånyo för att sedan på nytt normaliseras när behandlingen avslutades. Frågeställaren återfinner inte hypoglykemi som känd biverkning för oxikodon eller morfin och undrar om det finns något i litteraturen om detta.

Svar:
Sammanfattning
Hypoglykemi anges inte som känd biverkning till morfin eller oxikodon i för oss tillgängliga kunskapskällor. Vi återfinner relativt sparsamt med data som undersökt hypoglykemi kopplat till opioidbehandling. Vi återfinner ett par studier och fallrapporter som beskriver hypoglykemi kopplat till exponering för tramadol och metadon men där samma effekt för andra opioidpreparat inte påvisats.


Utredning
Påverkan på blodsockernivåerna nämns inte som känd biverkning i produktresuméerna för oxikodon eller morfin (1–3).

En internationell kunskapskälla beskriver att opioidbehandling kan ge endokrin påverkan genom inhibering av ACTH- och kortisolsekretionen (4) och ytterligare två kunskapskällor nämner att det finns fall av binjurebarkssvikt beskrivet i samband med opioidbehandling (4–7) men att detta rapporterats mer frekvent när opioidbehandling pågått i mer än en månad (6,7).

Påverkan på blodsockernivåer eller hypoglykemi nämns inte som känd biverkning för oxikodon eller morfin i kunskapskällan Meyler´s Side Effects of Drugs (8). I två kunskapskällor nämns hyperglykemi som känd biverkning för oxikodon och anges förekomma i 1–5% av fallen (7,9) men detta nämns inte som känd biverkning för morfin (6,10).

Vi återfinner endast ett par studier som undersökt hypoglykemi kopplat till opioidbehandling. Det finns ett antal fallrapporter som beskriver hypoglykemi kopplat till exponering för metadon, tramadol och heroin (11) men vi återfinner inga fallrapporter som beskriver hypoglykemi i samband med oxikodon- eller morfinbehandling.

En amerikansk retrospektiv registerstudie från 2019 kartlade hur ofta hypoglykemi angetts som biverkning för olika opioidpreparat i det amerikanska biverkningsregistret mellan 2004 och 2019. Man inkluderade endast fall där patienten haft opioidbehandling som monoterapi. 19 800 patienter med oxikodonbehandling, 11 000 med morfin, 6300 med tramadol och 4200 med metadon inkluderades. Hypoglykemi rapporterades för cirka en promille hos patienterna med oxikodon och för cirka 0,5 promille för patienterna med morfin. För patienter som stått på monoterapi med tramadol respektive metadon rapporterades hypoglykemi hos cirka 1 procent av patienter. Artikelförfattarna skriver att resultatet talar för att det endast är tramadol och metadon som har koppling till hypoglykemi och att liknande koppling inte ses vid användning av andra opioidpreparat (12).

I en amerikansk retrospektiv fall-kontroll studie från 2017 jämfördes påverkan på blodsockernivåerna för patienter som behandlats med tramadol respektive oxikodon inneliggandes på sjukhus. Studien innefattade 2200 patienter utan diabetes som fick tramadol och 700 patienter utan diabetes som fick oxikodon. För samtliga patienter fanns minst två blodsockermätningar inom loppet av fem dagar från behandlingsstart. Hyoglykemiska blodsockervärden uppmättes för 3,5% av patienterna som behandlades med tramadol och för 1,1% av patienterna som behandlades med oxikodon. Man noterade generellt en större påverkan på blodsockervärdena efter insättning av tramadol jämfört med oxikodon. Artikelförfattarna drar slutsatsen att resultatet tyder på att oxikodon har liten till ingen effekt på blodsockernivåerna och att en förklaring till detta kan vara att oxikodon är en relativt selektiv µ-receptorligand till skillnad från tramadol och metadon (13). Artikelförfattarna skriver att liknande resultat setts i djurstudier och refererar till en artikel från 2013 där man observerade dosberoende sänkning av blodsockernivåerna hos möss vid exponering för metadon men att liknande effekt inte sågs hos andra opioidpreparat så som morfin, fentanyl och oxikodon (14).

I en artikel från 2019 gjordes en disproportionalitets analys för kopplingen mellan opioidpreparat och hypoglykemi i den franska farmakovigilansdatabasen. I artikeln presenteras sammanlagt 133 fall av hypoglykemi vid opioidbehandling där majoriteten, 93 stycken, rörde behandling med tramadol. I artikeln presenteras 4 fall av hypoglykemi vid behandling med oxikodon där samtliga fall hade samsjuklighet i form av diabetes och 6 fall av hypoglykemi relaterat till morfinbehandling utan uppenbar etiologi (15).

Det går inte utifrån det beskrivna fallet dra några slutsatser kring huruvida påverkan på patientens blodsockernivåer beror på oxikodon eller att man helt kan utesluta detta som en bakomliggande eller en bidragande orsak. Vi finner inga hållpunkter för att oxikodon ger upphov till hypoglykemi eller påtaglig påverkan av blodsockernivåerna i den data som presenteras i för hos tillgängliga kunskapskällor men eftersom det finns en positiv rechallenge rekommenderar vi att fallet rapporteras till Läkemedelsverket.

1. OxyContin (oxikodon). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 21 juni 2022 [citerad 09 januari 2023]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
2. Morfin Abcur (morfin). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 05 maj 2021 [citerad 09 januari 2023]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
3. Morfin Alternova (morfin). SPC, Läkemedelsverket [Internet]. 27 april 2022 [citerad 09 januari 2023]; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
4. ClinicalKey -Oxycodone [Internet]. [citerad 09 januari 2023]. Tillgänglig vid: https://www.clinicalkey.com/#!/content/drug_monograph/6-s2.0-457?scrollTo=%23AdverseReactions_section-3
5. Lexicomp® Drug information - OxyCODONE Hydrochloride, oxyCODONE Myristate (AHFS Essentials (Adult and Pediatric) [Internet]. periodvis [citerad 09 januari 2023]. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
6. MICROMEDEX® Healthcare Series - Morphine [Internet]. Greenwood Village, Colorado, USA: IBM Watson Health; Uppdateras periodiskt [citerad 09 januari 2023]. Tillgänglig vid: http://www.micromedexsolutions.com/
7. MICROMEDEX® Healthcare Series - Oxycodone [Internet]. Greenwood Village, Colorado, USA: IBM Watson Health; Uppdateras periodiskt [citerad 09 januari 2023]. Tillgänglig vid: http://www.micromedexsolutions.com/
8. Meyler’s Side Effects of Drugs: An Encyclopedia of Adverse Reactions and Interactions [Internet]. 2023. Tillgänglig vid: https://www.clinicalkey.com/
9. Lexicomp® Drug information - OxyCODONE (Lexi-Drugs Multinational) [Internet]. periodvis [citerad 09 januari 2023]. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
10. Lexicomp® Drug information - Morphine (Systemic) (Lexi-Drugs Multinational) [Internet]. periodvis [citerad 09 januari 2023]. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com
11. Wyld K, Morton A. Non-diabetic hypoglycaemia related to opioid toxicity. Emergency Medicine Australasia. 2021;33(5):948–50.
12. Makunts T, U A, Atayee RS, Abagyan R. Retrospective analysis reveals significant association of hypoglycemia with tramadol and methadone in contrast to other opioids. Sci Rep. 28 augusti 2019;9(1):12490.
13. Golightly LK, Simendinger BA, Barber GR, Stolpman NM, Kick SD, McDermott MT. Hypoglycemic effects of tramadol analgesia in hospitalized patients: a case-control study. J Diabetes Metab Disord. 24 juli 2017;16(1):30.
14. Faskowitz AJ, Kramskiy VN, Pasternak GW. Methadone-induced hypoglycemia. Cell Mol Neurobiol. maj 2013;33(4):537–42.
15. Chrétien B, Dolladille C, Hamel-Sénécal L, Sassier M, Faillie JL, Miremont-Salamé G, m.fl. Comparative study of hypoglycaemia induced by opioids. Is it a class effect? Expert Opin Drug Saf. oktober 2019;18(10):987–92.