Frågedatum: 2023-12-11
RELIS database 2023; id.nr. 1255, LUPP
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan prasugrel (Efirent) krossas och administreras i sond?



Fråga: Inom hjärtsjukvården planeras det att gå över från Brilique (tikagrelor) till Efient (prasugrel).
Ett bekymmer med detta byte är att det står i FASS att prasugrel inte får krossas, medan Brilique kan krossas. Detta kan bli ett problem när patienten inte är vaken och behöver få laddningsdosen via sond. Läkarna vill helst att alla patienter ska få samma läkemedel, dvs antingen Brilique eller Efient.

Frågeställaren har själv gjort sökningar i standardkällor, och konstaterar att informationen i produktresumén är att det inte får krossas medan listan från Oslos universitetssjukhus anger att den kan krossas. Substansen saknas i det skånska beslutsstödet.

Sammanfattning: Tabletten har inga egenskaper som gör den direkt olämplig att krossa eller slamma upp och administrera via sond. Att ge krossade tabletter per oralt har undersökts i studier och inte visat någon skillnad mot intag av hela tabletter. Det finns begränsat med publicerad erfarenhet av att ge prasugrel via nasogastrisk sond, men ett litet antal svårt sjuka patienter i tre studier har administrerats läkemedel denna väg. Studierna indikerar att prasugrel skulle kunna ha något sämre effekt i den svårt sjuka patientpopulation som har nasogastrisk sond, men det är oklart om det är relaterat till administreringsvägen. Vi har inte återfunnit några jämförelser med tikagrelor i patienter som får läkemedel via sond.

Svar:
Krossa tabletter
Enligt den europeiska (Svenska) produktresumén ska prasugrel inte krossas (1). Tabletten är en filmdragerad direktfrisättande tablett. Enligt den internationella kunskapsdatabasen Lexicomp anger tillverkaren vid förfrågan att tabletterna kan tuggas eller krossas och blandas med mat eller dryck (2).

Krossade tabletter prasugrel har ett snabbare upptag än intakta tabletter (3). Administrering av krossade tabletter som ett sätt att få snabbare effekt av prasugrel har undersökts i en randomiserad studie som jämfört krossade med intakta tabletter till 727 patienter med ST-höjningsinfarkt. Man fann ingen signifikant skillnad i de primära utfallsmåtten hos de som fått krossade tabletter. Man såg inga signifikanta skillnader vad gäller biverkningar/risker (4). Även om denna studie inte ger stöd för att krossade tabletter har bättre effekt visar den på att krossade tabletter är en möjlig administreringsväg för prasugrel.

Administrering i sond
Prasugrel omnämns inte i en handbok om enteral administrering (5). Enligt Lexicomp och andra kunskapskällor anges att enteral administrering via sond som mynnar efter magsäcken (och därigenom missar magsäckens sura miljö) kan innebära försämrad biotillgänglighet, ingen studie som underlag till påståendet finns men det anges härstamma från tillverkaren (2,6). Vi har ställt frågan till företaget som marknadsför preparatet i sverige och de kan naturligtvis inte rekommendera off label-användning och har inga specifika data på upptag (7). Vi har återfunnit tre deskriptiva studier där administrering av prasugrel via sond har använts.

Prasugrel har undersökts i en tysk studie i 23 instabila patienter som haft hjärtstopp utanför sjukhus och som behandlats med terapeutisk hypotermi, och 20 stabila patienter som haft ST-höjningsinfarkt. Laddningsdosen om 60 mg prasugrel gavs via gastrisk sond i den instabila gruppen, det framgår inte tydligt om några av patienterna i den stabila gruppen också fick läkemedel via sond. Prasugrels effektivitet kom senare i den instabila gruppen men efter 24 timmar hade 83 procent fått effekt på blodplätt-hämningen. Det finns många anledningar till den långsammare insättande effekten i patientgruppen med hypotermibehandling så detta behöver inte bero på sondadministeringen (8).

Prasugrel har undersökts i en japansk studie på 78 patienter med hjärtinfarkt som genomgick primär PCI. Åtta av patienterna fick prasugrel via nasogastrisk sond. Multivariat regrassionsanalys visade att administrering via nastrogasrisk sond var en signifikant prediktor för hög ”on-treatment platelet reactivity”, vilket i sin tur var en signifikant prediktor för kardiovaskulära händelser under de åtta månader uppföljningen pågick. Författarna spekulerar i att det kan bero på försämrat upptag i dessa patienter, antingen relaterat till sonden eller till dessa patienters generellt sämre tillstånd (9).

Prasugrels farmakokinetik och effekt har undersökts i en studie med 23 kritiskt sjuka patienter (16 av dem med mekanisk ventilation). Där anges att prasugrel gavs antingen oralt eller via nasogastrisk sond efter att ha krossats och blandats med 0,9% natriumklorid. Det framgår inte i resultatet hur många av patienterna som fick dosen i nasogastrisk sond. I den här patientpopulationen sågs sammantaget dålig och variabel respons, men studien innehöll ingen kontrollgrupp (10).

Utifrån tablettens innehåll och ovanstående studier finns det såvitt vi kan bedöma ingenting som gör det direkt olämpligt att slamma upp tabletten i vätska och ge den i sond. Det finns dock en viss risk att biotillgängligheten kan vara försämrad i den här patientgruppen. Vi har inte hittat några studier som jämför prasugrel med tikagrelor i denna patientgrupp.

Referenser:
  1. Kurantis. Efient (prasugrel), Produktresumé (SPC) Internet. Uppsala: Läkemedelsverket; 01 oktober 2020 citerad 20 november 2023; Tillgänglig vid: https://www.fass.se
  2. Lexicomp® Online. Prasugrel Internet. Lexi-Drugs Multinational. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc.; 15 november 2023 citerad 20 november 2023; Tillgänglig vid: https://online.lexi.com
  3. Rollini F, Franchi F, Hu J, Kureti M, Aggarwal N, Durairaj A, m.fl. Crushed Prasugrel Tablets in Patients With STEMI Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: The CRUSH Study. J Am Coll Cardiol. 03 maj 2016;67(17):1994–2004.
  4. Vlachojannis GJ, Wilschut JM, Vogel RF, Lemmert ME, Delewi R, Diletti R, m.fl. Effect of Prehospital Crushed Prasugrel Tablets in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Planned for Primary Percutaneous Coronary Intervention: The Randomized COMPARE CRUSH Trial. Circulation. 15 december 2020;142(24):2316–28.
  5. Rebecca White VB. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes. 3:e uppl. London: Pharmaceutical Press; 2015;
  6. Sampat PJ, Wadhwa R. Prasugrel. I: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 citerad 20 november 2023; Tillgänglig vid: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557427/
  7. Medicinsk information Kurantis. Personlig kommunikation. 21 november 2023;
  8. Flierl U, Röntgen P, Zauner F, Tongers J, Berliner D, Bauersachs J, m.fl. Platelet inhibition with prasugrel in patients with acute myocardial infarction undergoing therapeutic hypothermia after cardiopulmonary resuscitation. Thromb Haemost. 02 maj 2016;115(5):960–8.
  9. Sato T, Namba Y, Kashihara Y, Tanaka M, Fuke S, Yumoto A, m.fl. Clinical significance of platelet reactivity during prasugrel therapy in patients with acute myocardial infarction. J Cardiol. juli 2017;70(1).
  10. Schoergenhofer C, Hobl EL, Staudinger T, Speidl WS, Heinz G, Siller-Matula J, m.fl. Prasugrel in critically ill patients. Thromb Haemost. juni 2017;117(8):1582–7.