Transdermalt buprenorfin som postoperativ smärtlindring till äldre

Fråga: Det har föreslagits att använda buprenorfin transdermalt + sublingualt i stället för det vanliga oxikodon postoperativt till äldre för att minska risken för negativa oönskade effekter såsom överdosering och andningsdepression. Kan buprenorfinplåster användas vid akut smärta? Är sublingualt buprenorfin lämpligt för äldre, finns fördelar jämfört med per orala starka opioider?

Sammanfattning: Överlag är evidensen för användning av transdermalt buprenorfin som postoperativ smärtlindring hos äldre mycket begränsad. Även om det i litteraturen på teoretiska grunder föreslagits finnas fördelar med buprenorfin vid akut smärtbehandling, har genomgångna systematiska översiktsartiklar inte funnit något övertygande stöd för detta i genomförda kliniska studier. Trots att det i litteraturen lyfts en potentiell takeffekt vad gäller andningspåverkan förekommer rapporterade fall i studier liksom fallrapporter där buprenorfin vid akut smärtbehandling orsakat andningsdepression hos äldre.

Svar:
Transdermalt buprenorfin vid akut postoperativ smärta
En systematisk översiktsartikel och metaanalys publicerad 2023 inkluderar femton randomiserade studier. Två av studierna (N=110) rör höftfrakturer. Transdermalt buprenorfin jämfördes i de olika studierna med transdermalt fentanyl, tramadol, tramadol/paracetamol, celecoxib, parecoxib, diklofenak, flurbiprofen eller placebo. I de två studierna som rör höftfrakturer var jämförelsesubstansen tramadol. Ingen studie jämförde transdermalt buprenorfin med per oralt oxikodon eller morfin. Tolv av studierna applicerade plåstret före operation (30 minuter till två dygn) (1). Inkluderade studier var små, heterogena och rapporterade varierande resultat. Tio av femton studier bedömdes uppvisa hög risk för bias och styrkan av evidensen graderades som mycket låg. Utifrån resultaten ger författarna en (svag) rekommendation om att avstå användning av transdermalt buprenorfin vid postoperativ smärta. I denna rekommendation väger de in att internationella riktlinjer i regel rekommenderar kortverkande opioider vid akut smärta, och hänvisar då till riktlinjer från både den amerikanska folkhälsomyndigheten (CDC) och specialitetsföreningen för anestesi och smärtmedicin i Australien och Nya Zeeland (ANZCA) (1).

Vid litteratursökning har vi även påträffat andra översiktsartiklar i ämnet. En brasiliansk översiktsartikel som refereras i ovanstående artikel har sammanställt ett mindre antal randomiserade studier (9 av de som ingår i studien ovan) och gör inte någon formell evidensgradering men nämner hög risk för bias. Trots detta är deras sammanfattning att transdermalt buprenorfin är säkert och effektivt (2). En annan narrativ (icke-systematisk) översiktsartikel diskuterar olika aspekter av transdermalt buprenorfin som postoperativ smärtlindring. För användning hos äldre refereras till en poster där transdermalt buprenorfin använts postoperativt till 20 äldre patienter. Denna referens är inte publicerad eller referentgranskad och jämförelsearm förefaller saknas (3).

Buprenorfin för äldre patienter
I en översiktsartikel publicerad 2022 diskuteras buprenorfins effekt och säkerhet för olika patientgrupper, bland annat äldre (65 år och äldre). Att buprenorfin inte är beroende av gastrointestinal absorption eller njurutsöndring lyfts som teoretiska fördelar i en äldre population, men studier med sublingualt/buccalt och intravenöst buprenorfin har inte inkluderat ett stort antal äldre patienter. Evidensen för buprenorfin hos äldre är bäst för den transdermala formen och långvarig smärta, de randomiserade studierna för godkännande gjordes på ländryggssmärta respektive osteoartrit (4).

Nyligen (juli 2024) publicerades en systematisk översiktsartikel och metaanalys av buprenorfin vid akut smärta hos äldre. Totalt inkluderades 18 randomiserade och 4 observationella studier som jämfört buprenorfin (som nervblockad, transdermalt, intravenöst, intramuskulärt eller sublingualt) mot annan behandling i studier där medelåldern varit över 60 år. Varierande jämförelsepreparat användes. Metaanalysen visade ingen signifikant skillnad i smärtnivåer mellan buprenorfin och kontrollanalgetika efter 24 timmar eller 7 dagar, men stor heterogenitet observerades i resultaten. Inga påtagliga skillnader i biverkningar, inkluderat andningspåverkan, noterades. Författarna genomförde ingen formell evidensgradering (5).

En australiensisk fallserie från 2017 har rapporterat fall av svår andningsdepression med sublingualt buprenorfin givet som akut smärtlindring vid sjukhusvård hos sex äldre (68-92 år) opioid-naiva patienter. I fem av fallen användes naloxon för att reversera effekten och författarna kommenterar att höga doser naloxon krävdes i flera fall och att det tog tid att reversera effekten, något de kopplar till buprenorfins partiella antagonism och långsammare dissociation från mu-receptorn (6).

Buprenorfin som akut smärtlindring
Buprenorfin har jämförts mot morfin vid akut smärta i fler studier som inte fokuserat på äldre. I en systematisk översiktsartikel och metaanalys publicerad 2018 inkluderades 28 randomiserade studier med totalt 2 210 patienter. I studierna jämfördes förekomst av smärta, andningsdepression samt sedation efter akut smärtlindring med buprenorfin (sublingualt, intravenöst eller intramuskulärt) eller morfin vid akut smärtlindring på sjukhus. Ingen skillnad i smärtlindring sågs en timme efter given dos, och för senare tidpunkter varierade resultaten, men sammantaget alla tidpunkter i alla studier visades inga signifikanta skillnader i smärtlindring. I metaanalysen fann man inte heller någon skillnad mellan buprenorfin och morfin i förekomst av andningsdepression, sedation, yrsel eller hypotension. Författarna kommenterar att man hade kunnat förvänta sig en lägre förekomst av andningspåverkan då buprenorfin teoretiskt har en takeffekt vad gäller denna biverkning, men det sågs inte utifrån resultaten från de inkluderade studierna. Den enda signifikanta skillnaden som sågs vid metaanalys var en lägre förekomst av klåda med buprenorfin baserat på sex studier som rapporterade detta utfall (7).

1. Aguilar B, Penm J, Liu S, Patanwala AE. Efficacy and Safety of Transdermal Buprenorphine for Acute Postoperative Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Pain. november 2023;24(11):1905–14.
2. Machado FC, Neto GC, Paiva LO de, Soares TC, Nakamura RK, Nascimento L de F, m.fl. Transdermal buprenorphine for acute postoperative pain: a systematic review. Braz J Anesthesiol. 20 juni 2020;70(4):419–28.
3. Pergolizzi JV, Magnusson P, LeQuang JA, Breve F, Mitchell K, Chopra M, m.fl. Transdermal Buprenorphine for Acute Pain in the Clinical Setting: A Narrative Review. J Pain Res. 2021;14:871–9.
4. Brandt C, Atkinson TJ. A review of the safety of buprenorphine in special populations. Am J Med Sci. december 2022;364(6):675–84.
5. Selman K, Perelman S, Blatcher C, Fett D, Adams A, Roberts B. Buprenorphine for acute pain in older adults: a systematic review with meta-analysis. Pain Medicine. 29 juli 2024;pnae064.
6. Richards S, Torre L, Lawther B. Buprenorphine-related complications in elderly hospitalised patients: a case series. Anaesth Intensive Care. mars 2017;45(2):256–61.
7. White LD, Hodge A, Vlok R, Hurtado G, Eastern K, Melhuish TM. Efficacy and adverse effects of buprenorphine in acute pain management: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Anaesthesia. 01 april 2018;120(4):668–78.