Frågedatum: 2024-11-15
RELIS database 2024; id.nr. 1402, LUPP
E-post: [email protected]
Tlf: 031-342 85 65
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan amning rekommenderas efter enstaka doser morfin och kodein?



Fråga: På kvinnokliniken rekommenderar vi kvinnor att pumpa och slänga bröstmjölken 6 timmar efter att de tagit enstaka doser Panocod eller morfin. Finns det någon vetenskaplig evidens att man gör på det här sättet eller kan mödrarna fortsätta amma på enstaka doser?

Svar:
Sammanfattning
Både morfin och kodein passerar över till bröstmjölken och blir tillgängligt för barnet via amning. Enstaka doser morfin kan rekommenderas enligt flertalet källor. Kodein metaboliseras via det polymorfa enzymet CYP2D6 vilket för vissa snabba metaboliserare kan resultera i höga doser. Vid intag av enstaka doser är risken för opioidtoxicitet sannolikt låg, men eftersom man sällan vet vem som är snabb metaboliserare bör barnets vakenhetsgrad observeras.

Utredning
Enligt produktresuméerna för kodein och morfin rekommenderas inte användning för ammande mödrar då substanserna passerar över till bröstmjölken (1,2). Kodein metabolitseras till den aktiva metaboliten morfin främst via ett polymorft enzym, CYP2D6, vilket kan påverka de faktiska doserna hos moder och/eller barn (1).

Morfin
Rekommendationer i amningsdatabaser är dock att morfin är förenligt med amning i enstaka doser vid terapeutiska nivåer (3–7). Lägsta effektiva dos bör då eftersträvas (6). Samma rekommendation återfinns i ett internt pm för amning och anestesi från Sahlgrenska Universitetssjukhuset (8). Koncentrationen av morfin i bröstmjölk kan vara högre än i moderns plasma (M/P ratio 2,45) men då substansen genomgår omfattande första passage metabolism så förblir barnets exponering endast en liten del av moderns (2,5). För jämförelse mellan olika läkemedel brukar RID (relative infant dose) användas, vilken för morfin ligger mellan 1-7,5 procent (5). Ett RID under 10 procent brukar anses som säkert men barnets hälsostatus måste vägas in eftersom nedsatt clearence hos barnet ökar risken för ackumulation av substansen (9).

Kodein
Kodein passerar också över till bröstmjölken. Koncentrationen i bröstmjölk är (M/P ratio 1,3-2,5) likvärdig den för morfin men den relativa dosen som blir tillgänglig för barnet är mindre, cirka 1,5 procent (10). Med anledning av att omvandling till aktiv substans sker via CYP2D6 metabolism så rekommenderar flera källor inte användning till ammande mödrar (11–13). Andra källor anser att enstaka doser kan vara kompatibelt (3,8). Eftersom man sällan vet vilka kvinnor eller barn som är snabba metaboliserare bör barnets vakenhetsgrad observeras.

I en amerikansk retrospektiv kohortstudie från 2023 undersöktes risken för återinläggningar inom 30 dagar för barn till mödrar som fått recept på opioider, inklusive kodein och morfin (14). I studien jämfördes 86575 barn till mödrar med recept på en opiod med propensity score matchade kontroller via moderns ålder, födelseår samt förlossningsmetod. Ingen ökad risk för återinläggning inom 30 dagar kunde observeras. Det bör noteras att studien har svagheter och tar inte hänsyn till egentligt intag av opioider och inte amningsstatus (90 % av mödrar ammade vanligtvis de första 2 månaderna). Författarna konkluderar dock att risken för skada på barnen sannolikt är låg vid amning och samtidigt intag av enstaka doser opioider.

Det finns en fallrapport som beskriver ett misstänkt dödsfall med andningsdepression relaterat till CYP2D6 polymorfism (15), vilket också tas upp i kunskapsdatabasen Janusmed ovan (3). Rapporten, som ligger till grund för de flesta amningsrekommendationerna, har också varit föremål för diskussion och sambandet mellan opioidtoxiciteten och moderns kodeinintag har ifrågasatts (16).

Referenser:
  1. Evolan. Citodon (kodein, vattenfri, paracetamol), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 01 juni 2022 [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se
  2. Orifarm Generics AB. Morfin Alternova (morfin), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 25 juni 2024 [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://www.fass.se
  3. Janusmed amning [Internet]. Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Region Stockholm; [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://janusmed.se
  4. MedicinesComplete — CONTENT > BNF for Children > Drug: Morphine [Internet]. [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://www.medicinescomplete.com/#/content/bnfc/_761904314?hspl=Morphine#content%2Fbnfc%2F_761904314%23pot-breastFeeding
  5. APILAM. Morphine: Level of risk for breastfeeding according to e-lactancia.org [Internet]. e-lactancia.org. [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/morphine/product/
  6. Using strong opioid analgesics during breastfeeding [Internet]. SPS - Specialist Pharmacy Service. 26 maj 2023 [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://www.sps.nhs.uk/articles/using-strong-opioid-analgesics-during-breastfeeding/
  7. Lexicomp® Online. Morphine [Internet]. Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc.; 23 maj 2022 [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://online.lexi.com
  8. Amning och anestesi [Internet]. [citerad 15 november 2024]; Tillgänglig vid: https://mellanarkiv-offentlig.vgregion.se/alfresco/s/archive/stream/public/v1/source/available/SOFIA/SKAS9695-1808319850-85/SURROGATE/Amning%20och%20anestesi.pdf#:~:text=Morfin%20G%C3%A5r%20%C3%B6ver%20till%20br%C3%B6stmj%C3%B6lk,i%20mj%C3%B6lken%20och%20hos%20barnet
  9. Ito S. Opioids in Breast Milk: Pharmacokinetic Principles and Clinical Implications. The Journal of Clinical Pharmacology. 2018;58(S10):S151–63.
  10. APILAM. Codeine: Level of risk for breastfeeding according to e-lactancia.org [Internet]. e-lactancia.org. [citerad 15 november 2024]; Tillgänglig vid: http://www.e-lactancia.org/breastfeeding/codeine/product/
  11. MedicinesComplete — CONTENT > BNF for Children > Drug: Codeine phosphate [Internet]. [citerad 17 oktober 2024]; Tillgänglig vid: https://www.medicinescomplete.com/#/content/bnfc/_500221934#content%2Fbnfc%2F_500221934%23pot-breastFeeding
  12. Lexicomp® Online. Codeine [Internet]. Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation. Waltham, MA, USA: UpToDate, Inc.; 23 maj 2022 [citerad 15 november 2024]; Tillgänglig vid: https://online.lexi.com
  13. Using codeine, dihydrocodeine or tramadol during breastfeeding [Internet]. SPS - Specialist Pharmacy Service. 17 januari 2023 [citerad 15 november 2024]; Tillgänglig vid: https://www.sps.nhs.uk/articles/using-codeine-dihydrocodeine-or-tramadol-during-breastfeeding/
  14. Zipursky JS, Gomes T, Everett K, Calzavara A, Paterson JM, Austin PC, m.fl. Maternal opioid treatment after delivery and risk of adverse infant outcomes: population based cohort study. BMJ. 15 mars 2023;380:e074005.
  15. Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder SJ. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine-prescribed mother. Lancet. 19 augusti 2006;368(9536):704.
  16. Zipursky J, Juurlink DN. The Implausibility of Neonatal Opioid Toxicity from Breastfeeding. Clin Pharmacol Ther. november 2020;108(5):964–70.