Interaktionsrisk mellan klopidogrel och lansoprazol

Fråga: På avdelningen finns en patient som har pantoprazol 20 mg iv som planerasövergå till medicinering via PEG. Pantoprazol får inte krossas utan man hänvisas då till Lansoprazol munlöslig.

Svar:
Sammanfattning
Klopidogrel metaboliseras framför allt via CYP2C19 till aktiv metabolit. Då lansoprazol hämmar metabolism via CYP2C19 kan kombinationen medföra minskad aktivering till aktiv metabolit och därigenom risk för terapisvikt. Interaktionspotentialen är dock mindre för lansoprazol än ompeprazol och risken för kliniskt relevant interaktion är sannolikt låg vid låga doser (30 mg). Data från observationsstudier med patientnära utfallsmått är emellertid inte samstämmiga.

Utredning
Klopidogrel är en prodrug som kräver aktivering för effekt, främst via CYP2C19. För patienter som behandlas med läkemedel som hämmar CYP2C19 kan en minskad aktivering av klopidogrel förväntas som följd av denna farmakokinetiska interaktion, med risk för terapisvikt för klopidogrel.

Det har diskuterats huruvida påverkan på CYP2C19 är en klasseffekt för protonpumpshämmare. Samtliga tillgängliga interaktionsdatabaser anger att lansoprazol hämmar CYP2C19, men rekommendationerna avseende hur detta bör handläggas skiljer sig åt. Janusmed, Lexicomp, och Drugbank klassar interaktionen som moderat men inte kontraindicerad (1,2). Stockley’s anger att en eventuell interaktion inte är av klinisk relevans och (3) och danska Interaktionsdatabasen.dk rekommenderar att välja lansoprazol eller pantoprazol bland protonpumpshämmarna då dessa medför minst interaktionsrisk (4).

Flera randomiserade kontrollerade studier på friska frivilliga har visat en viss interaktionsrisk mellan klopidogrel och lansoprazol. Risken anges dock vara mindre jämfört med protonpumpshämmarna omeprazol och esomeprazol. Bland annat finns en studie från 2012 som undersökt den farmakokinetiska interaktionsrisken för olika protonpumpshämmare och klopidogrel. Här såg man att en låg dos lansoprazol (30 mg) inte medförde någon interaktionsrisk (5). Resultat från studier med lansoprazol i högre doser (60 mg) har observerat en minskning av plasmakoncentrationen för klopidogrel med cirka 18 procent vid kombinationsbehandling (6).

Data från observationsstudier är inte samstämmiga och det är oklart om det föreligger någon riskökning vid undersökning av hårda utfallsmått som kardiovaskulära händelser (7–11). I en nyligen publicerad nätverksmetaanalys (2024) (10) konkluderar författarna, i kontrast till slutsatsen i farmakokinetiska studier, att kombinationen lansoprazol och klopidogrel ökar risken för kardiovaskulära händelser mest av samtliga protonpumpshämmare. Studieunderlaget innehåller dock svagheter då endast en studie var randomiserad och kontrollerad. Lansoprazol som tilläggsbehandling till trombosprofylax och statin visade ingen ökad risk för blödning eller hjärtischemi. I övriga ingående studier undersöktes flera protonpumpshämmare samtidigt och andelen med lansoprazol var låg. Det går inte att utläsa om populationen med lansoprazol hade annorlunda riskprofil i jämförelse med övriga deltagare med protonpumpshämmare.

1. Janusmed interaktioner [Internet]. Region Stockholm: Janusinfo. [citerad 29 september 2022]; Tillgänglig vid: https://janusmed.se
2. Lexicomp® Drug Interactions [Internet]. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc; [citerad 29 september 2022]; Tillgänglig vid: http://www.uptodate.com/drug-interactions/
3. Baxter K, redaktör. Stockley’s Drug Interactions [Internet]. London: Pharmaceutical Press; [citerad 29 september 2022]; Tillgänglig vid: http://www.medicinescomplete.com/
4. Interaktionsoplysninger: Lansopram - (præparat) [Internet]. [citerad 12 november 2024]; Tillgänglig vid: https://www.interaktionsdatabasen.dk/ShowAllDetails.aspx?pids=28105123912&;amp;ID=767068e0-fc00-43b4-8003-746b27b0a9c8
5. Frelinger AL, Lee RD, Mulford DJ, Wu J, Nudurupati S, Nigam A, m.fl. A randomized, 2-period, crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole, and omeprazole on the steady-state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers. J Am Coll Cardiol. 03 april 2012;59(14):1304–11.
6. Using clopidogrel with proton pump inhibitors (PPIs) [Internet]. SPS - Specialist Pharmacy Service. 22 maj 2023 [citerad 12 november 2024]; Tillgänglig vid: https://www.sps.nhs.uk/articles/using-clopidogrel-with-proton-pump-inhibitors-ppis/
7. Pang J, Wu Q, Zhang Z, Zheng TZ, Xiang Q, Zhang P, m.fl. Efficacy and safety of clopidogrel only vs. clopidogrel added proton pump inhibitors in the treatment of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc. juni 2019;23:100317.
8. Abukhalil AD, Sheikh TA, Muallem S, Al-Shami N, Naseef HA. Prevalence and Safety of Prescribing PPIs with Clopidogrel in Palestine. Patient preference and adherence. 20 mars 2023;17:749.
9. Shamliyan TA, Middleton M, Borst C. Patient-centered Outcomes with Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Other Drugs. Clin Ther. februari 2017;39(2):404-427.e36.
10. Ai MY, Chen YZ, Kuo CL, Chang WL. A network meta-analysis: evaluating the efficacy and safety of concurrent proton pump inhibitors and clopidogrel therapy in post-PCI patients. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1385318.
11. Bouziana SD, Tziomalos K. Clinical relevance of clopidogrel-proton pump inhibitors interaction. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 06 maj 2015;6(2):17–21.