Spädning av levertiracetam för att ge subkutant?

Fråga: Hur mycket måste levertiracetam minst spädas ut för att ges subkutant? Finns fysikalisk hållbarhetsdata för mer än 24 timmars användning vid steril beredning av kassett? Inom den palliativa vården finns erfarenhet av att ge levetiracetam subkutant men rutiner för spädning varierar stort.

Sammanfattning: Det saknas välgjorda kontrollerade studier som undersöker användning av subkutant levetiracetam. Vi har dock återfunnit observationell data och det verkar finnas klinisk erfarenhet av att administrera koncentrationer upp till 95 mg/ml långsamt med subkutan pump, men underlaget är fortfarande relativt litet.

Vi har inte hittat hållbarhetsdata som stödjer användning i rumstemperatur eller högre i mer än 24 timmar.

Svar: Levetiracetam ska enligt produktresumén vid intravenös användning spädas i 100 ml 0,9 % NaCl upp till 1500 mg (15 mg/ml) (1). I Lexicomp anges att tillverkare anger att maximal infusionskoncentration är 15 mg/ml, men att det finns rapporter om (intravenös) administrering av outspädd injektionsvätska (100 mg/ml) av doser upp till 4,5 g, alternativt en 1:1-utspädning till 50 mg/ml (2). Dessa källor har ingen information om subkutan användning.

Utspädning
En retrospektiv fallserie rapporterar användning av subkutant levetiracetam hos 22 patienter på en palliativ enhet i Storbritannien och har gått igenom litteraturen om subkutan administrering av levetiracetam, totalt data för 139 patienter, varav 22 från författarnas enhet. Författarna beskriver att man på deras enhet administrerar doser mellan 500 mg och 2000 mg som en kontinuerlig subkutan infusion med en ”CME medical T34 syringe driver” som har en maximal volym på 21 ml. Levetiracetam späds ut med sterilt vatten och detta motsvarar en maximal koncentration på 95 mg/ml. Doser över 2000 mg späds till 40 eller 50 ml med sterilt vatten och administreras med en T60-pump. Ingen av dessa 22 patienter uppvisade några reaktioner på infusionsstället. I litteratursökningen återfinner de totalt sju fall som rapporterat reaktioner på infusionsstället. Tre av dem rörde blandningar av levetiracetam och ett annat läkemedel, tre rörde bolusadministrering av levetiracetam löst i 100 ml 0,9 % NaCl, som också skulle kunna bero på den stora volymen. Den sista patienten fick ett utslag på infusionsstället som gick över när behandlingen upphörde. Författarna kommenterar att de med användning av långsam administrering av en koncentrerad lösning med pump inte har noterat några problem med infusionsreaktioner, trots att preparatets osmolalitet är hög. Det är dock fortfarande mycket begränsat med data på bästa sätt att administrera levetiacetam subkutant, även om det enligt författarna numera görs frekvent i Storbritannien (3).

En annan retrospektiv fallserie beskriver användning av levetiracetam hos 21 patienter på två sjukhus i Colombia. Använda doser var 500 eller 1000 mg (två till tre gånger dagligen), och de späddes med 50 ml 0,9 % NaCl och infunderades med subkutan pump över 1-2 timmar. Koncentrationen är då 9–16,6 mg/ml. Endast en patient rapporteras ha upplevt en reaktion på infusionsstället, som rapporterats i patientjournalen (4).

En tredje retrospektiv fallserie från Australien beskriver användning av subkutant levetiracetam hos åtta patienter (samt valproat hos sex patienter). Använda koncentrationer för levetiracetam var 20-83 mg/ml, inga lokala reaktioner rapporterades. De har sammanställt en rekommendation för spädning och typ av pump baserat på dos, med målet att koncentrationen inte ska överstiga 100 mg/ml (outspätt koncentrat) (5).

Hållbarhet
Vid litteratursökningen har vi inte noterat någon som nämner användning av kassetter som byts mer sällan än en gång per dygn. Enigt Trissel’s intravenous drugs och stabilis.org finns en stabilitetsstudie för en extemporetillverkad 40 mg/ml lösning i 0,9 % NaCl förvarad i PVC-påse, polyolefin-påse eller polypropylen-spruta och stabiliteten var god i 14 dagar vid kylskåpsförvaring. Inga stabilitetsstudier för förvaring i rumstemperatur eller närmare kroppstemperatur i mer än 24 timmar har återfunnits (6,7).