Frågedatum: 2025-01-14
RELIS database 2025; id.nr. 1417, LUPP
E-post: [email protected]
Tlf: 031-342 85 65
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Folsyrabrist av levomepromazin, olanzapin eller escitalopram



Fråga: Patient med schizofreni som har utvecklat folsyrabrist vilket har utretts utan att någon bakomliggande orsak har kunnat påvisas. Patienten har varit under behandling med levomepromazin, olanzapin och escitalopram innan besvären uppstod. Kan folsyrabristen vara orsakad av patientens medicinering?

Svar:
Sammanfattning
Vi identifierar inte att levomepromazin och escitalopram har associerats med folsyrabrist. Däremot finns det enstaka rapporter som kopplar olanzapin till sänkta folsyranivåer. En studie observerade en i genomsnitt liten, men signifikant minskning av folsyranivåerna hos 24 patienter efter 12 veckors behandling med olanzapin. Vi hittar även en fallrapport som beskriver en patient som utvecklade folsyrabrist och pancytopeni tre månader efter insättning av olanzapin. Patientens blodbild förbättrades efter att läkemedlet sattes ut och folsyrabehandling initierades. Låga folsyranivåer har också rapporterats hos patienter med schizofreni, särskilt hos personer med specifika MTHFR-genvarianter. I det aktuella fallet kan en sådan genvariant och/eller behandling med olanzapin vara möjliga bidragande faktorer till folsyrabristen.

Utredning
Folsyrabrist eller anemi nämns inte som biverkning av levomepromazin, olanzapin eller escitalopram i produktresuméerna (1–3). Vi genomförde en vidare sökning i våra tillgängliga databaser och redovisar det vi fann för de tre preparaten:

Levomepromazin
Folsyrabrist eller anemi nämns inte som biverkning av levomepromazin i den internationella produktmonografin UpToDate (4).

Vid litteratursökning hittar vi inga artiklar eller fallrapporter som beskriver folsyrabrist eller megaloblastisk anemi i samband med levomepromazinbehandling. Vi hittar inte heller några uppgifter i litteraturen som tyder på att levomepromazin påverkar folatmetabolismen.

I WHO:s biverkningsdatabas VigiBase hittar vi inga rapporter av megaloblastisk anemi i samband med levomepromazinbehandling (5).

Utifrån att levomepromazin är en substans som använts länge förefaller det sammantaget som osannolikt att levomepromazin har bidragit till folsyrabrist i det aktuella fallet.

Olanzapin
Folsyrabrist eller anemi nämns inte som biverkning av olanzapin i den internationella produktmonografin UpToDate eller i Meyler’s Side Effects of Drugs (4,6).

Vid litteratursökning hittar vi en artikel som har inkluderat även patienter med schizofreni som behandlades med olanzapin (n=24) och analyserat bland annat B12 och folsyranivåerna. Patientgruppen som fick olanzapin uppvisade en i medeltal signifikant lägre folsyranivå efter 12 veckors behandling (7). Den genomsnittliga skillnaden var dock liten och därmed av tveksam klinisk signifikans. Författarna resonerar att den troligaste förklaringen till de lägre nivåerna är antingen minskat intag av vitaminer via kosten eller ett ökat behov, där det ökade behovet kan bero på metaboliska förändringar inducerade av olanzapin (7). Vi hittar också en fallrapport som beskriver en 57 årig man med schizofreni som utvecklat folsyrabrist och pancytopeni tre månader efter insättning av olanzapin. Blodbilden och folsyranivåerna förbättrades efter utsättning av olanzapin och behandling med folsyra (8). Vi noterar att det motsatta har också rapporterats, med förhöjda folsyranivåer hos 20 patienter med schizofreni i en studie från Bangladesh (9).
Olanzapin kan därmed potentiellt kopplas till sänkta folsyranivåer hos vissa patienter med schizofreni.

Escitalopram
Folsyrabrist nämns inte som biverkning av escitalopram i den internationella produktmonografin UpToDate eller i Meyler’s Side Effects of Drugs (4,6). Anemi omnämns på UpToDate, men det specificeras inte om den är makrocytär/megaloblastisk (4).

Vid litteratursökning framkommer inga rapporter om folsyrabrist eller megaloblastisk anemi kopplad till escitalopram. Inte heller identifierar vi att det är känt att läkemedlet påverkar folatmetabolismen direkt.

I WHO:s biverkningsdatabas VigiBase finns endast två rapporter om megaloblastisk anemi i samband med escitalopram, varav ett fall även innefattade behandling med andra läkemedel, inklusive olanzapin (5).

Utifrån ovan bedömer vi det som mindre troligt att escitaloprambehandlingen har bidragit till patientens folsyrabrist.

Grundsjukdomen
I sammanhanget noterar vi att patienter med schizofreni kan uppvisa lägre folsyranivåer, vilket kopplats till MTHFR-genvarianter (10,11). Genvarianter i MTHFR-genen kan minska enzymets aktivitet och försämra omvandlingen av folat till dess aktiva form, vilket kan leda till folsyrabrist och förhöjda homocysteinnivåer. Somliga av dessa genvarianter har också i studier noterats vara vanligare hos personer med schizofreni. Behandling med folsyra och B12 har även testats som tilläggsterapi vid schizofreni (12).

Referenser:
  1. Orion Pharma. Levomepromazine Orion (levomepromazin), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2021 Jan 19 [cited 2025 Jan 7]; Available from: https://www.fass.se
  2. H. Lundbeck AB. Cipralex (escitalopram), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2023 Dec [cited 2025 Jan 7]; Available from: https://www.fass.se
  3. Teva. Olanzapin Actavis (olanzapin), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2024 Jul 16 [cited 2025 Jan 7]; Available from: https://www.fass.se
  4. Lexicomp® Drug information [Internet]. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc; 2022 Nov 16 [cited 2025 Jan 7]; Available from: https://www.uptodate.com
  5. WHO:s internationella biverkningsdatabas Vigibase [Internet]. Uppsala: Uppsala Monitoring Centre; [cited 2025 Jan 7]; Available from: https://www.who-umc.org/vigibase/vigilyze/
  6. Aronson JK, editor. Meyler’s Side Effects of Drugs: An Encyclopedia of Adverse Reactions and Interactions [Internet]. 16th ed. Amsterdam: Elsevier Science; 2016; Available from: https://www.clinicalkey.com/
  7. Misiak B, Frydecka D, Łaczmański Ł, Ślęzak R, Kiejna A. Effects of second-generation antipsychotics on selected markers of one-carbon metabolism and metabolic syndrome components in first-episode schizophrenia patients. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Dec 1;70(12):1433–41.
  8. Maurier F, Petitpain N, Guichard JF, Javot L, Tréchot P. Olanzapine and pancytopenia with severe folate deficiency. Eur J Clin Pharmacol. 2010 May 1;66(5):531–3.
  9. Hasnat F, Dewan ZF, Misbahuddin M, Akhter N, Shamsunnahar J, Bhuiyan HA. Folic acid, vitamin B12 and homocysteine levels following olanzapine administration in schizophrenia patients. Bangabandhu Sheikh Mujib Med Univ J. 2018 Mar 4;11(1):11–6.
  10. Herrán A, García-Unzueta MT, Amado JA, López-Cordovilla JJ, Díez-Manrique JF, Vázquez-Barquero JL. Folate levels in psychiatric outpatients. Psychiatry Clin Neurosci. 1999 Aug;53(4):531–3.
  11. Wan L, Li Y, Zhang Z, Sun Z, He Y, Li R. Methylenetetrahydrofolate reductase and psychiatric diseases. Transl Psychiatry. 2018 Nov 5;8(1):1–12.
  12. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E, Macklin EA, Galendez GC, Raeke LH, et al. Randomized Multicenter Investigation of Folate Plus Vitamin B12 Supplementation in Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2013 May 1;70(5):481–9.