Latexallergi läkemedelsförpackningar

Fråga: Vid behandling av patienter med känd latexallergi, vad finns det för risker med användning av läkemedel med stickmembran innehållande latex?

Svar: Latex har visat sig vara allergiframkallande och bruket inom sjukvården har minskat på senare tid (1). Prevalensen av latexallergi i befolkningen är okänd, men i Danmark har en studie visat att andelen av patienter som remitterats till hudmottagning för pricktest som reagerat på latex har minskat från ca 6 % för tio år sedan till ca 1 % 2010-2013, troligen på grund av en minskad användning av latex i produkter (2). Det finns dock fortfarande läkemedel som förpackas i ampuller med latexmembran, eller som har nålskydd av latex. I produktresumén för respektive produkt (hittas på fass.se) kan man under rubrik 6.5 Förpackningstyp och innehåll läsa vilket material membranet är gjort av (3). Allt innehåll av latex i ett läkemedel/förpackning måste på grund av risk för allvarliga allergiska reaktioner varnas för i produktresumé och bipacksedel enligt EU-riktlinjer (4).

Latex utvinns ur gummiträd och är en blandning av många olika molekyler. Det är i regel proteiner i latex som ligger bakom latexallergi hos människor. Latexprodukter med högre innehåll av proteiner, mjukare latextyper så som används i handskar och kondomer, har setts vara mer benägna att orsaka allergi, medan allergi är mer ovanligt för hårdare gummivarianter som innehåller mindre mängd latexproteiner som kan läcka ut till omgivningen (1). Patienter med typ 1-reaktion som involverar specifikt IgE mot latexprotein har större risk för anafylaktisk reaktion på latex än patienter med typ 4-reaktioner som kontaktdermatit (som dock kan ha viss ökad risk för framtida typ 1-reaktioner) eller icke-immunmedierad dermatit (5).

I litteraturen finns enstaka beskrivningar av patienter med latexallergi som reagerat på läkemedel från vialer med delar av naturgummi. En översikt från 2002 identifierade fyra beskrivna fall, två med hudreaktion på insulininjektion, ett med erytem efter injektion från latexinnehållande vial med metylprednisolon, och ett där en systemisk reaktion sågs hos latexallergisk patient under operation, där små mängder latex i vätskepåsar eller intravenösa katetrar misstänktes (6). Det senaste fallet har dock i efterhand visat sig involvera membran av syntetiskt material som inte innehöll latex (1).

En experimentell studie på tolv patienter med bekräftad latexallergi utfördes 2001. Fem olika material användes för att försluta vialer som sedan förvarades upp och nervända fyllda med en albuminlösning som då var i kontakt förslutningen. En del vialer punkterades med en nål 40 gånger genom membranet, för att simulera användningen hos en multidosvial. Andra punkterades inte utan membranet avlägsnades vid användande av lösningen. Pricktest gjordes med de olika lösningarna. Resultatet visade att åtta av de latexkänsliga patienterna inte reagerade på någon av lösningarna. Två försökspersoner reagerade på 3-4 av proven med latexinnehållande korkar, och tre på ett av de två latexinnehållande proven där membranet punkterats 40 gånger. Dessutom reagerade två av patienterna även på ett prov från en icke-latexinnehållande vial. Innan studien uteslöts sex patienter som reagerat på negativa prover. Vid kemisk analys kunde man påvisa låga halter av latexallergen i lösningar som varit i kontakt med korkarna av naturgummi, men inte de syntetiska korkarna. Författarna konkluderar att det inte är en fullgod lösning att undvika att punktera membranet då allergen kan passera över till läkemedlet även om ingen punktering sker, även om halterna då blir lägre (7).

Insulin i multidosvialer återkommer i ett litet antal rapporter om hudreaktioner hos latexallergiska patienter (8). En studie har visat att vid punktering av latexinnehållande membran på insulinvialer som förvaras i kylskåp sker en betydande avskavning av gummipartiklar som potentiellt kan injiceras subkutant (9). Ett av fallen med reaktion på latex i insulinvialer yttrade sig så att en patient efter några års insulinterapi började få lokala reaktioner på insticksstället. Ungefär en månad efter hudreaktionerna först visade sig fick patienten en anafylaktisk reaktion vid vaginal kontakt med latexkondom och man detekterade höga halter latex-IgE. Vid byte till insulin i latexfri förpackning upphörde hudreaktionerna (10).

Perioperativa allergiska reaktioner mot latex finns rapporterade, men minskar på senare tid på grund av en minskad användning av latexhandskar och andra mjuka latexprodukter i sjukvården (11). Inga rapporter om perioperativ latexanafylaxi på grund av läkemedelsförpackningar har återfunnits.

Ett praktiskt råd som återfinns i litteraturen är att begränsa antalet stick genom latexinnehållande membran till maximalt ett stick per vial för att minska risken för latexallergiska patienter, följt av noggrann övervakning om läkemedel från en sådan förpackning har administrerats till latexallergisk patient (12).

Sammanfattning
Det finns inga övertygande bevis för att latex i förslutningsmembran på läkemedelsvialer kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner hos latexallergiska patienter. Det är däremot visat att latexproteiner kan återfinnas i lösningar som förvarats i en sådan vial, så teoretiskt kan man inte utesluta en risk vid behandling av patienter med latexallergi. Fler och fler läkemedel levereras i latexfria förpackningar, och latex försvinner från allt fler områden inom sjukvården. Vid behandling av latexallergisk patient bör man om möjligt välja läkemedel som inte kan innehålla latex. Om det inte är möjligt bör man endast punktera det latexinnehållande membranet en gång och noggrant övervaka patienten efter administrering.

Vilka material som finns i läkemedelsförpackningar kan undersökas i produktresumén på fass.se under punkt 6.5, eller genom kontakt med respektive läkemedelsföretag.

Risken från läkemedelsförpackningar tycks storleksmässigt vara avsevärt mindre än risken från mjuka latexprodukter så som handskar.

1. Heitz JW, Bader SO. An evidence-based approach to medication preparation for the surgical patient at risk for latex allergy: is it time to stop being stopper poppers? Journal of clinical anesthesia. 2010;22(6):477-83.
2. Blaabjerg MS, Andersen KE, Bindslev-Jensen C, Mortz CG. Decrease in the rate of sensitization and clinical allergy to natural rubber latex. Contact dermatitis. 2015.
3. FASS [Internet]. Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen (LIF). [hämtat 2015-05-21]. Tillgänglig: http://www.fass.se/
4. Excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use. European Medicines Agency; 2003.
5. Harper NJN, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211.
6. Shojaei AR, Haas DA. Local anesthetic cartridges and latex allergy: a literature review. Journal. 2002;68(10):622-6.
7. Primeau MN, Adkinson NF, Jr., Hamilton RG. Natural rubber pharmaceutical vial closures release latex allergens that produce skin reactions. The Journal of allergy and clinical immunology. 2001;107(6):958-62.
8. Roest MAB, Shaw S, Orton DI. Insulin-Injection-Site Reactions Associated with Type I Latex Allergy. New England Journal of Medicine. 2003;348(3):265-6.
9. Asakura T, Seino H, Nozaki S, Abe R. Occurrence of coring in insulin vials and possibility of rubber piece contamination by self-injection. Yakugaku zasshi : Journal of the Pharmaceutical Society of Japan. 2001;121(6):459-63.
10. Danne T, Niggemann B, Weber B, Wahn U. Prevalence of latex-specific IgE antibodies in atopic and nonatopic children with type I diabetes. Diabetes Care. 1997;20(4):476-8.
11. Galvao VR, Giavina-Bianchi P, Castells M. Perioperative anaphylaxis. Current allergy and asthma reports. 2014;14(8):452.
12. Hamilton RG, Brown RH, Veltri MA, Feroli ER, Primeau MN, Schauble JF, et al. Administering pharmaceuticals to latex-allergic patients from vials containing natural rubber latex closures. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2005;62(17):1822-7.