Kan acetylsalicylsyra tillsammans infliximab och metotrexat orsaka hudblödningar?

Fråga: Kan acetylsalicylsyra tillsammans infliximab och metotrexat orsaka hudblödningar?

Sammanfattning: Acetylsalicylsyra har i sig har biverkningar som skulle kunna bidra till hudblödning. Metotrexat kan ge biverkningar i form av erythem och i ovanligare fall sår i huden. Infliximab kan i ovanliga fall ge biverkningar i form av blåsbildning i huden och hudpapillom. Således skulle samtliga läkemedel ensamma kunna ge uppkomst till hudengagemang men teoretiskt torde acetylsalicylsyra vara det mest troliga preparatet. Vi har inte funnit några kliniska data som talar för att interaktion mellan acetylsalicylsyra och infliximab som skulle ge ökad risk för hudblödningar. Det finns emellertid en känd interaktion mellan acetylsalicylsyra och metotrexat där samtidig administration kan leda till ökad koncentration metotrexat och därmed en ökad risk för de biverkningar som finns för metotrexat.

Svar: I produktresumén för acetylsalicylsyra rapporteras förlängd blödningstid på grund av hämning av trombocyter som en mycket vanlig biverkning (>1/10). Bland vanliga biverkningar (1/100, 1/10) återfinns ökad blödningstendens och bland mindre vanliga biverkningar (1/1000, 1/100) rapporteras ockult blödning. Bland sällsynta biverkningar återfinns allergisk vaskulit (1/10 000, 1/1000) och bland mycket sällsynta biverkningar (<1/10 000) finns IgA-vaskulit med hudengagemang samt erythema multiforme rapporterat (1).

I produktresumén för metotrexat anges trombocytopeni som en mycket vanlig biverkning (>1/10). Vid högdosbehandling rapporteras hudbiverkningar i form av erythem och urtikaria som mycket vanliga (>1/10) och vid normaldosbehandling som mindre vanliga biverkningar (1/1000, 1/100). Sår i huden återfinns bland sällsynta biverkningar (1/10 000, 1/1000) och här finns också allvarliga biverkningar med hudengagemang rapporterade såsom Stevens-Johnsons Syndrom och Toxisk epidermal nekrolys (TEN) (2).

I produktresumén för infliximab finns hudutslag och urtikaria som vanliga biverkningar (1/100, 1/10), blåsbildning, hudpapillom och trombocytopeni som mindre vanliga biverkningar (1/1000, 1/100) och Stevens-Johnsons Syndrom och Toxisk epidermal nekrolys (TEN) som sällsynta biverkningar (1/10 000, 1/1000) (3).

Vid interaktionssökning fann vi i Janusmed en C3-interaktion mellan acetylsalicylsyra och metotrexat på grund av risken för ökade koncentrationer metotrexat vid samtidig administrering av läkemedlen. En C-interaktion innebär att dosjustering kan bli aktuell och att man bör vara extra observant på biverkningar. Ingen interaktion fanns angiven mellan acetylsalicylsyra och infliximab. För infliximab och metotrexat anges en B4-interaktion där koncentrationen infliximab teoretiskt skulle kunna öka vid samtidig administrering, detta är emellertid inte säkerställt och någon klinisk relevans är inte fastställd (4).

Interaktionstjänsten Lexicomp drug interactions kategoriserar interaktion mellan acetylsalicylsyra och metotrexat som D, vilket här innebär att dosjustering och monitorering rekommenderas. Även här hänvisas till risken för ökad koncentration av metotrexat vid samtidig administrering med acetylsalicylsyra. Lexicomp anger ingen interaktion mellan acetylsalicylsyra och infliximab och inte heller någon interaktion mellan metotrexat och infliximab (5).

Interaktionstjänsten Micromedex drug interactions rapporterar också en interaktion mellan acetylsalicylsyra och metotrexat och kategoriserar interaktionen som Major på grund av risken för ökad koncentration av metotrexat. Ingen interaktion anges mellan de övriga läkemedelskombinationerna (6).

Interaktionstjänsten Stockley´s drug interactions anger interaktionen mellan acetylsalicylsyra och metotrexat som allvarlig på grund av risken för ökad koncentration metotrexat och rekommenderar monitorering vid samtidig administrering. Ingen interaktion anges mellan de övriga läkemedelskombinationerna (7).

Bakomliggande mekanism till interaktionen mellan metotrexat och acetylsalicylsyra beror främst på att metotrexat till stor del elimineras oförändrat via njurarna. Acetylsalicylsyrans hämmande effekt på prostaglandinsyntesen kan ge en minskad renal perfusion vilket i sin tur kan leda till ökade koncentrationer av metotrexat. Vidare utövar acetylsalicylsyra en kompetitiv hämning av den tubulära sekretionen av metotrexat vilket kan leda till ytterligare försämrad eliminering (7).

1. SPC Acetylsalicylsyra, FASS, hämtat från fass.se 2021-11-01
2. SPC Metotrexat, FASS, hämtat från fass.se 2021-11-01
3. SPC Remicade, FASS, hämtat från fass.se 2021-11-01
4. Janusmed interaktioner, hämtat från janusmed.se/interaktioner 2021-11-02
5. Lexicomp drug interactions, hämtat från uptodate.com/drug-interactions 2021-11-02
6. Micromedex drug interactions, hämtat från micromedexsolutions.com 2021-11-02
7. Stockley´s drug interactions, hämtat från medicinescomplete.com 2021-11-02