Interaktioner mellan karbamazepin och amlodipin respektive atorvastatin

Fråga: Patient med karbamazepin pga trigeminusneuralgi. Patienten har även hypertoni, diabetes och hyperlipidemi. Patienten behandlas för sin hypertoni med kandesartan/hydroklortiazid 32 mg/12,5 mg och amlodipin 10 mg, samt för sin hyperlipidemi med atorvastatin 80 mg. Hur ska man hantera interaktionerna kliniskt vid bristande effekt av amlodipin/atorvastatin vilka interagerar med karbamazepin?

Sammanfattning: Karmabazepin kan interagera med både amlodipin och atovastatin och ge lägre läkemedelskoncentrationer av dessa, med sämre klinisk effekt som följd. Dosökning kan vara aktuellt för att kompensera för den lägre läkemedelskoncentrationen. Metoprolol, istället för amlodipin, respektive rosuvastatin, istället för atorvastatin, är möjliga alternativ vid samtidig behandling med karbamazepin.

Svar: Karbamazepin inducerar ett flertal läkemedelsmetaboliserande enzymer och transportörer t.ex. CYP3A4 , UGT:er (glukuronidering) och transportproteinet p-glykoprotein (Pgp) (1). Därför kan samtidig behandling med karbamazepin öka nedbrytningen och minska koncentrationen av läkemedel vars metabolism katalyseras av dessa enzym.

Amlodipin metaboliseras av CYP3A4 (2) och samtidig behandling med karbamazepin kan ge en minskning av koncentration av amlodipin med cirka 50% (3). Atorvastatin metaboliseras av CYP3A4 och UGT:er (glukuronidering), samt elimineras med Pgp(4). Samtidig behandling med karbamazepin kan därför ge en minskad plasmakoncentration av både atorvastatin och dess aktiva metaboliter, men den kliniska effekten av koncentrationsminskningen är något oklar (3).

Kombinationen av diuretika (hydroklortiazid) och karbamazepin kan ge hyponatremi, yrsel och letargi (3). Man rekommenderar att monitorera plasmakoncentration av natrium vid samtidig behandling på grund av denna interaktion.

Patienten står redan på rekommenderad maximal dos av amlodipin på 10 mg. Vid samtidig behandling med karbamazepin och en minskning av amlodipinkoncentrationen med 50% skulle det motsvara en högsta dos på 20 mg amlodipin. Man kan också överväga tillägg av betablockad, metoprolol, till den antihypertensiva behandlingen, istället för en kalciumflödeshämmare.

Det föreligger i nuläget god kontroll av lipidnivåer och därmed tycks maxdosen av atorvastatin (80 mg) vara tillräcklig, trots interaktionen med karbamazepin. Om behov av intensifierad behandling uppstår kan byte till rosuvastatin vara ett alternativ (3).

Vi rekommenderar att dokumentera dosjusteringar av läkemedel som är gjorda på basis av en läkemedelsinteraktion i journalen. Detta för att det vid en framtida utsättning av karbamazepin inte automtiskt ges någon varningssignal att interaktionen försvinner. Det är viktigt att komma ihåg att minska doserna av ovan nämnda läkemedel, som annars riskerar att stiga i koncentration.

1. Tegretol® - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 19 april 2023]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=19791214000020
2. Amlodipin Accord - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 19 april 2023]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20080227000063
3. Interaktioner | Janusmed [Internet]. [citerad 19 april 2023]. Tillgänglig vid: https://janusmed.se/interaktioner
4. Atorvastatin Teva - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 19 april 2023]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20090507000270#pharmacokinetic