Doseringsintervall buserelin vid hormonkänslig prostatacancer

Fråga: Frågan kommer från en läkare inom Region Östergötland som noterat användningen av ett förlängt doseringsintervall av Suprefact Depot (buserelin) implantat på 9,45 mg på 24 veckor (6 mån) till skillnad från det som rekommenderas i FASS på 12 veckor (3 månader). Indikationen är hormonkänslig prostatacancer och preparatet används för kemisk kastrering. Man kontrollerar nivåer av testosteron under tiden och justerar vid behov av doseringsintervallet. Frågorna som ställs är: • Vilken är evidensen som stödjer ett doseringsintervall på 24v för effektiv kastration? • Ger det förlängda doseringsintervallet någon skillnad i tumörutfall?

Sammanfattning: En klinisk studie har visat att medelvärdet av testosteron ligger runt 0,25 ng/ml 6 månader efter administration av buserelin implantat (9,45 mg). Det finns således evidens för att ett förlängt doseringsintervall med buserelin håller serumnivåerna av testosteron nedtryckta upp till 6 månader.

Betydelsen av cirkulerande nivåer av testosteron och vidare prognos är beroende av sjukdomsstadier och övriga patientkaraktäristika. Det finns ingen terapeutiskt relevant kastrationsnivå definierad men studier publicerade avseende män med prostatacancer visar trender till förbättrad prognos vid lägre nivåer av testosteron.

Svar: Buserelin (Suprefact Depot) är indicerat för behandling av avancerad hormonberoende prostatacancer. Buserelin är en analog till naturligt gonadotropinfrisättande hormon (GnRH). Den initiala farmakologiska effekten av buserelin är stimulering av gonadotropinfrisättning och testosteronsekretion, vilken följs av en progressiv minskning av testosteron till kastrationsnivå (1).

I vårdprogrammet för prostatacancer står i stycket ”medicinsk kastration med GnRH-analog” att man bör kontrollera plasmatestosteron för att säkerställa fullgod kort- och långtidseffekt av behandling med GnRH-analog samt att nivån av plasmatestosteron bör vara lägre än 0,7 nmol/l (motsvarande 0,2 ng/ml), men vad som är en terapeutiskt relevant ”kastrationsnivå” är inte klart definierat (2). I litteraturen framkommer att man tidigare definierat kastrationsnivån högre (runt 0,5 ng/ml eller 2,0 nmol/L) men att man med nya mätmetoder ser nivåer av serumtestosteron på under 0,7 nmol/l (motsvarande 0,2 ng/ml) efter bilateral orkidektomi (4).

Det har genomförts en prospektiv klinisk studie där man administrerat buserelin (subkutant implantant på 9,45 mg) hos 21 män som ska genomgå behandling för prostatacancer och följt plasmanivåer av testosteron och buserilin samt symtom på kastration hos dessa i 12 månader (3). I studien har man relaterat koncentrationerna till den högre kastrationsnivån på 0,58 ng/ml (2 nmol/l). Vid dag 168 (6 månader) är serumtestosteronnivåerna på väg upp men medelvärdet ligger runt 0,25 ng/ml, dvs strax över den angivna nivån enligt vårdprogrammet.

Vid en litteratursökning identifieras ett antal kliniska studier som adresserar frågan om utfall av cancersjukdom i relation till serumnivåer av testosteron under behandling med antiandrogen behandling. Sammantaget ses en trend till ett bättre utfall avseende överlevnad vid lägre nivåer av serumtestosteron, var god se metaanalys (5).

1. Cheplapharm. Suprefact, Depot (buserelin), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2020 [citerad 10 oktober 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
2. Nationellt vårdprogram prostatacancer - RCC Kunskapsbanken [Internet]. [citerad 10 oktober 2024]. Tillgänglig vid: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/prostatacancer/vardprogram/
3. Oefelein MG, Feng A, Scolieri MJ, Ricchiutti D, Resnick MI. Reassessment of the definition of castrate levels of testosterone: implications for clinical decision making. Urology. 20 december 2000;56(6):1021–4.
4. Pettersson B, Varenhorst E, Petas A, Sandow J. Duration of testosterone suppression after a 9.45 mg implant of the GnRH-analogue buserelin in patients with localised carcinoma of the prostate a 12-month follow-up study. Eur Urol. september 2006;50(3):483–9.
5. Claps M, Petrelli F, Caffo O, Amoroso V, Roca E, Mosca A, m.fl. Testosterone Levels and Prostate Cancer Prognosis: Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Genitourinary Cancer. 01 juni 2018;16(3):165-175.e2.