Kan man sätta in uratsänkande febuxostat under ett pågående akut giktanfall?

Fråga: I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för gikt står det att det går bra att påbörja allopurinol även under pågående giktattack så länge som den kuvas med akut giktbehandling.

Frågan gäller huruvida man kan extrapolera denna rekommendation till att gälla även febuxostat. I båda produktresuméerna (allopurinol och febuxostat) står tydligt att man ska vänta till efter giktattacken, innan man sätter in läkemedlen.

Sammanfattning: Utifrån en metaanalys från 2024 torde det gå att extrapolera rekommendationen avseende tidig insättning av allopurinol vid giktanfall till att även gälla febuxosat.

Svar: Allopurinol och febuxostat har liknande verkningsmekanism; hämning av enzymet xantinoxidas vilken katalyserar purinen hypoxantin till först xantin och sedan urinsyra. Indikationerna är även de snarlika (1,2).

Allopurinol är förstahandsval för uratsänkade behandling vid gikt. Febuxostat är ett andrahandsalternativ vid intolerans mot allopurinol (3), vilket också framgår av subventionsbegränsningen. Febuxostat ska ges med stor försiktighet till patienter med hjärtkärlsjukdom på grund av en ökad risk för fatala hjärtkärlhändelser i jämförelse med allopurinol.

Uratsänkande behandling har tidigare inte rekommenderats i det akuta skedet av ett giktanfall med hänvisning till att sänkningen av uratnivåer i blodet kan ge upphov till nya giktanfall (1,2).

Läkemedelsverket skriver i sin behandlingsrekommendation för gikt från 2016, att ”det finns inga hinder att starta uratsänkande behandling (vanligen allopurinol) i samband med ett akut giktanfall, i motsats till vad som tidigare hävdats” (3).

I bakgrundsdokumentationen anges att evidens saknas för att avstå insättning av uratsänkande behandling i det akuta skedet. Man rekommenderar i stället att ta ställning till om indikation finns för uratsänkande behandling och att sätta in denna parallellt med symtomlindrande och profylaktisk behandling (NSAID, kortison i låg dos eller kolkicin i låg dos) under 3–6 månader.

Man underbygger detta med att referera till en randomiserad, placebokontrollerad klinisk studie på cirka 50 patienter med akut gikt, där man jämfört effekten av allopurinol och placebo i kombination med NSAID och kolkicin. Allopurinol-behandlade patienter hade inte mer smärta, fick ej ökade skov eller mer påverkan på inflammationsmarkörer under en månads uppföljning (4).

Utifrån texten i bakgrundsdokumentationen tolkas rekommendationen framför allt gälla för förstahandsvalet allopurinol. För febuxostat står ”Om en giktattack uppstår under behandling med febuxostat bör läkemedlet inte sättas ut, men vid den primära insättningen bör den akuta giktattacken ha klingat av”. Orsaken till denna diskrepans anges ej, en möjlig orsak är att användningen av allopurinol vid akut gikt är mer välstuderad än febuxosat, speciellt vid författandet av rekommendationen 2016.

Vid PubMed sökning på ämnet (insättning av uratsänkande behandling vid ett akut giktskov) identifieras en meta-analys publicerad 2024 (5). Man inkluderar här sex randomiserade kontrollerade studier (tre avseende allopurinol, två med febuxostat (6,7) och en med probenecid). Sammanfattningsvis landar metaanalysen i följande slutsatser:

• Ingen skillnad föreligger avseende durationen av giktskovet mellan grupper som fått aktiv behandling jämfört med kontroll. • Ingen skillnad föreligger avseende återkomst av skov (uppföljningstid cirka 30 dagar) mellan grupper som fått aktiv behandling jämfört med kontroll. • Ingen skillnad föreligger avseende smärtskattning mellan grupper som fått aktiv behandling jämfört med kontroll. • Ingen skillnad föreligger avseende biverkningsfrekvens mellan grupper som fått aktiv behandling jämfört med kontroll.

I diskussionen lyfts att de inkluderade studierna är små och av varierande kvalitét, samt att patienter med svårare gikt och nedsatt njurfunktion inte inkluderats. Långsiktig compliance, samt tid till att nå målnivåer av urat i serum är inte heller studerat.

1. Accord Healthcare AB. Allopurinol Accord (allopurinol), Produktresumé (SPC) Internet. Uppsala: Läkemedelsverket; 2024 citerad 05 februari 2025. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
2. Pharmaprim. ADENURIC (febuxostat (vattenfritt)), Produktresumé (SPC) Internet. Uppsala: Läkemedelsverket; 2021 citerad 05 februari 2025. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
3. Läkemedel vid gikt - behandlings­rekommendation | Läkemedelsverket Internet. citerad 05 februari 2025. Tillgänglig vid: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/undefined
4. Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ, Kerin KD, Mackenzie TA. Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med. november 2012;125(11):1126-1134.e7.
5. Tai V, Gow P, Stewart S, Satpanich P, Li C, Abhishek A, m.fl. An updated systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials on the effects of urate-lowering therapy initiation during a gout flare. Semin Arthritis Rheum. april 2024;65:152367.
6. Sun R, Lu J, Li H, Cheng X, Xin Y, Li C. Evaluation of febuxostat initiation during an acute gout attack: A prospective, randomized clinical trial. Joint Bone Spine. oktober 2020;87(5):461–6.
7. Jia E, Zhang Y, Ma W, Li B, Geng H, Zhong L, m.fl. Initiation of febuxostat for acute gout flare does not prolong the current episode: a randomized clinical trial. Rheumatology (Oxford). 01 september 2021;60(9):4199–204.