Frågedatum: 2022-03-03
RELIS database 2022; id.nr. 1644, ELINOR
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandlingsalternativ vid gallbesvär



Fråga: Frågeställningen gäller behandlingsalternativ vid gallbesvär. Papaverin är ju numera avregistrerat och vad jag kan utlösa från Läkemedelsverket är Egazil (hyoscyamin) beräknat att vara restat året ut. Förutom diklofenak vid anfall, vad finns det för andra behandlingsalternativ för dessa patienter?

Svar: Bakgrund: Behandlingsrekommendationer vid gallstenssmärta skiljer sig åt mellan olika källor men som regel rekommenderas NSAID i första hand och opioider i andra hand (1). Vilket NSAID eller opioid, eller vilken administrationsväg som är att föredra, går inte att avgöra p.g.a. otillräckliga data (2). Vid kontraindikation för NSAID har man tidigare rekommenderat Spasmofen (kodein, morfin, N-metylhyoscin, noskapin, papaverin), en kombination av opioider och spasmolytika, men Spasmofen avregistrerades år 2020. Papaverin har rekommenderats istället. Nu är dock även papaverin avregistrerat och hyoscyamin (Egazil), ett spasmolytikum med prolongerad effekt, har föreslagits som behandlingsalternativ. Dock är nu även Egazil restnoterad fram till 2022-12-31 (3).

Möjliga behandlingsalternativ:
Tillägg av spasmolytikum till opioider eller NSAID har enligt tidigare utredningar ett tveksamt värde vid behandling av gallstenssmärtor (1, 2). Detta utifrån att det har undersökts i relativt liten utsträckning och att man i de få studier som finns sett bara en sparsam tilläggseffekt av ett spasmolytikum vid kombinationsbehandling med opioid (ca 1,2 cm av max 10 cm på VAS-skalan). Kliniskt används det ändå när NSAID är kontraindicerat och man i möjligaste mån vill undvika opioider.

Nedan listas möjliga alternativ för att få tillgång till läkemedel med spasmolytisk effekt vid gallstenssmärtor:
- Lagerberedning av papaverin kapslar 40 mg från APL: kan beställas till Apoteket (4)
- Licenspreparat Hyoscyamine Sulfate 0,375 mg eller 0,125 mg. Samma aktiva substans som Egazil men i andra styrkor (5)

- Buscopan (butylskopolaminiumbromid) 20 mg/ml (0,5 ml) om det är möjligt att ge injektion, kan ges tillsammans med injektion morfin (1)

Kort om verkningsmekanism
Papaverin: Papaverin är en alkaloid och ett spasmolytikum som används vid kramptillstånd i glatt muskulatur i mag-tarmkanalen. Relaxering av glatt muskulatur i kärl och gastrointestinalkanalen uppträder vid relativt låga koncentrationer (6).

Buscopan:
Hyoscinbutylbromid är en muskarinreceptorantagonist som utövar en spasmolytisk effekt på den glatta muskulaturen i gastrointestinalkanalen, gallvägar och urogentialsystem. Passerar ej över blodhjärnbarriären och därför ses inga antikolinerga biverkningar från CNS (7).

Hyoscyamin (Egazil):
Hyoscyamin är en alkaloid som förekommer i olika växter och ett antikolinergikum som hämmar acetylkolinreceptorer (8). Racemisk hyoscyamin kallas även för atropin. Hyoscyamin fungerar som ett spasmolytikum med prolongerad effekt. Effekterna blir att den gastrointestinala motiliteten hämmas och att magsyrasekretionen minskar. Hyoscyamin bör användas med försiktighet till framförallt äldre på grund av dess antikolinerga verkan på grund av att den passerar blodhjärnbarriären.

Sammanfattning:
Enligt behandlingsrekommendationer för gallstenssmärtor rekommenderas NSAID i första hand och opioider i andra hand. Spasmolytikum har ett osäkert värde vid behandling av gallstenssmärtor. Egazil (hyoscyamin), som ersatt Papaverin när det utgick, är restnoterat året ut. Det finns nu några olika alternativ av spasmolytika, de flesta dock till en betydligt högre kostnad:

- Lagerberedning av Papaverin APL 40 mg
- Licenspreparat Hyoscyamine Sulfate (samma aktiva substans som Egazil)
- Injektion buscopan 20 mg/ml (0,5 ml)

Konsulterade källor: Internetmedicin, FASS, UpToDate, SVELIC, Janusinfo, Läkemedelsverket, APL.

Referenser:
  1. Linda Lundgren. Gallsten. www.internetmedicin.se Uppdaterat 2021-01-07. Hämtat från: https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/kirurgi/gallsten/
  2. RELIS database 2019; Alternativ till Spasmofe. id.nr. 249, RELIS ULIC. (www.relis.no)
  3. Brist på hyoscyamin. Janusinfo. Region Stockholm. Uppdaterat 2022-02-09. Hämtat från: https://janusinfo.se/nyheter/nyheter/2021/bristpahyoscyamin
  4. Kontakta APL. https://www.apl.se/kontakta-oss.html
  5. Egazil depottabletter 0,2 mg är restnoterade. Region Skåne.Uppdaterad 2022-02-16. Hämtat från: https://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/nyheter/nyheter/2021/egazil-depottabletter-02-mg-ar-restnoterade/
  6. Papaverin Meda (papaverin). Meda. FASS.se Läkemedelsindustriföreningen, LIF. Uppdaterat 2017-08-01. Hämtat från: http://www.fass.se
  7. Buscopan (hyoscinbutylbromid). STADA Nordic. Fass.se. Läkemedelsindustriföreningen, LIF. Uppdaterat 2022-01-03. Hämtat från: http://www.fass.se
  8. RELIS database 2020; Alternativ till papaverin som är avregisterat. id.nr. 1403, RELIS ELINOR. (www.relis.no)