Post-SSRI/SNRI sexuell dysfunktion

Fråga: Information om långvarig kvarstående sexuell biverkan efter utsättning av sertralin önskas.

Sammanfattning: Det finns endast ett fåtal studier som undersökt förekomst av Post-SSRI/SNRI Sexuell Dysfunktion (PSSD), vilket fram tills nyligen inte varit ett erkänt medicinskt tillstånd. Prevalensen är okänd men antas vara låg. Studierna har metodologiska svagheter, och evidensläget för skattning av risken att drabbas av PSSD blir därav mycket svagt. Tillståndet karakteriseras av genital avdomnad, försvagad eller njutningslös orgasm samt minskad sexuell lust trots upp till flera års utsättning av SSRI. Kvinnlig PSSD är betydligt mindre studerat än manlig PSSD. Orsaken bakom PSSD är okänd. Vi har inte hittat några kända riskfaktorer. Genom att tillståndet uppmärksammas och sjukvårdspersonal rapporterar in PSSD kan vi få mer kunskap om tillståndet.

Svar: Sexuella biverkningar i någon form av SSRI/SNRI är mycket vanliga och drabbar ca 60–70 % av dem som behandlas. Sexuell dysfunktion är en av de biverkningar som besvärar patienten mest vid behandling med SSRI [1].

På senare tid har fall uppmärksammats med kvarstående sexuell dysfunktion efter utsättning av SSRI/SNRI (Post-SSRI/SNRI Sexuell Dysfunktion, PSSD). Detta ledde till att EMA 2019 uppdaterade produktresumén för SSRI/SNRI med en varning. Tillståndet antas vara sällsynt men är förmodligen underrapporterat [2]. I begreppet sexuell dysfunktion inkluderas påverkan på sexuell lust, grad av upphetsning, förmåga till orgasm och/eller ejakulation. Även tillstånd med smärtsamma samlag, förlängd erektion (priapism) eller genital känselnedsättning inkluderas i begreppet. Karakteristiskt för PSSD är minskad sexuell lust (libido), genital känselnedsättning samt minskad njutning under orgasm. Hos män är det även vanligt med erektil dysfunktion (ED) vid PSSD. Det som skiljer PSSD från många andra typer av sexuell dysfunktion är dess breda påverkan på flera olika aspekter i en individs sexualitet (lust, möjlighet till upphetsning, förmåga till erektion/lubrikation, förmåga till ejakulation eller orgasm, intensitet i orgasm osv).

Durationen av PSDD varierar mellan olika studier från upp till 6 månaders varaktighet i en prospektiv, randomiserad studie, till upp till flera års PSSD enligt en stor fall-serie (n=90) på ångest- och depressionsfria individer [3, 4].

Patogenes
Mekanismen bakom PSSD är okänd men hypotetiseras bero på en ökad serotonerg signalering samt eventuellt en minskad dopaminerg signalering. Serotonerg aktivitet har i djurstudier visats hämma sexuell funktion och kan påverka nivåer av androgener samt minska den dopaminerga signaleringen, vilket är av betydelse för den sexuella lusten [5]. Det tycks finnas en subgrupp av patienter som utvecklar PSSD efter utsättning av SSRI trots frånvaro av sexuell dysfunktion under behandlingen. Mekanismen som föreslås vid denna typ av PSSD beskrivs nedan.

Akut behandling med SSRI ökar nivåer av serotonin (5-HT), vilket aktiverar en negativ feed-back via 5HT1A-autoreceptorer som minskar 5-HT frisättning från nervterminaler. Efter lång tids behandling med SSRI blir dessa presynaptiska autoreceptorer nedreglerade/desensitiserade och därigenom ökas synaptiska nivåer av 5-HT i t ex hippocampus. Vid utsättning av SSRI hypotetiseras att nivåerna av 5-HT sänks medan nedregleringen av 5HT1A-autoreceptorer kvarstår vilket bidrar till en obalanserad/ökad serotonerg signalering [5].

Kliniska studier angående PSSD
Fallrapporter med totalt över hundra fall av ihållande sexuell dysfunktion efter utsättning av SSRI finns publicerade, för en översikt se te x [6]. I övrigt återfinns två observationella studier som undersökt förekomst av PSSD vilka presenteras nedan.

I en retrospektiv studie från 2023 fann man en 0,46 % incidens (4/866) för PSSD hos israeliska män som tidigare behandlats med SSRI och inte längre hade en uppenbart aktiv depression (aktuell diagnos) eller aktiv behandling med SSRI. Studien är retrospektiv men hade snäva inklusionskriterier gällande t ex ålder och sexuell funktion för att minimera confounding. Personer med vanliga komorbiditeter till sexuell dysfunktion uteslöts från studien [3].

Vi bedömer observationerna som väldigt få och att det inte finns stöd från tidigare studier att luta sig mot, vilket försvårar tolkningen av risken för PSSD. Förskrivning av tadalafil, sildenafil eller vardenafil användes som surrogatmått för PSSD, vilket begränsar generaliserbarheten till andra PSSD symtom utöver ED och begränsar förstås även generaliserbarheten till kvinnor med PSSD. Vi anser inte heller ED som ett lämpligt mått för att fånga PSSD generellt.

I en annan retrospektiv enkätstudie från 2015, som inkluderade män och kvinnor (n=532) med tidigare SSRI/SNRI-behandling sågs en association mellan grad av depression och trolig PSSD men ingen association mellan grad av ångest och trolig PSSD. Genital anestesi var inte associerat med grad av ångest eller depression men var korrelerat till svårighetsgraden av sexuell dysfunktion. Ca 80 % av de 23 deltagarna med trolig PSSD beskrev genital anestesi. Enligt författarna talar detta för att patogenesen bakom PSSD inte enbart är psykogen. På grund av selektionsbias i vilka som valde att delta i studien kan inte risken för PSDD beräknas utifrån resultaten. Författarna undersökte även eventuellt samband mellan dos SSRI/SNRI och risk för PSDD men fann inget samband, vilket kan bero på att studien är underdimensionerad, pga skev definition av trolig PSSD, eller pga att PSSD är en idiosynkratisk biverkan. En annan förklaring författarna nämner är att de personer som upplevde sexuella biverkningar redan under behandling med SSRI/SNRI kanske aldrig var beredda att gå upp i dos och därav försvagas eventuellt dos-responssamband [7].

I studien sågs en stor övervikt av män med trolig PSSD vilket vi bedömer eventuellt kan förklaras av att behandlingskrävande sexuell dysfunktion var obligatoriskt i författarnas definition av ”trolig PSSD”.

Övriga studier som indirekt stödjer PSSD
I en stor placebokontrollerad studie (n=147), där män med för tidig ejakulation behandlades med sertralin sågs en kvarstående effekt (fördröjning av ejakulation) hos 34 % av männen 6 månader efter avslutad behandling [8].

I en annan studie på 35 friska frivilliga män observerades att den negativa effekten av paroxetin på erektion och ejakulation inte hade försvunnit 4 veckor efter avslutad behandling och att 9 % av männen uppgav mer än milda besvär med ED [9].

Vi bedömer att dessa studier talar för att effekten av SSRI/SNRI på ejakulation och erektion kan kvarstå under en varierad tid efter utsättning av behandlingen.

Exempel på faktorer som bidrar till otillräcklig kunskap om PSSD
Först år 2024, har PSSD givits en biverkningskod där biverkningsrapporten kan räknas som ett fall av Post-SSRI Sexual Dysfunktion. Detta innebär att man utifrån biverkningsrapporter inte tidigare kunnat undersöka rapporteringsfrekvensen av tillståndet. Det tycks även som om vissa äldre biverkningsrapporter där rapportören beskrivit sexuell dysfunktion efter utsättning av SSRI bedömts av FDA som ”inte biverkningar av SSRI” pga ingen samtidig behandling [10]. I WHOs databas för biverkningar återfinns 127 rapporter med Post-SSRI sexuell dysfunktion, inkomna mellan 2021 och 2024. De flesta gäller ecitalopram och sertralin men det går utifrån rapporterna inte att avgöra om det finns en ökad risk med specifikt dessa läkemedel då rapporterna inte är sambandsbedömda och ingen hänsyn tas till försäljningsstatistik för respektive läkemedel. Den vanligaste biverkan som samrapporterades med PSSD var minskad libido, därefter ED, otillfredsställda behov för mental hälsa, respektive genital anestesi.

Läkemedelsföretagen gör inte långtidsuppföljningar gällande PSSD och patienter kan tänkas försiktiga med att föra tillståndet på tal. Om patienten beskriver sexuell dysfunktion under behandlingen tillskrivs ibland depression som orsak men om patienten på egen hand avslutar sin behandling pga sexuell dysfunktion och först därefter söker vård för t ex ED, så riskerar läkaren tolka besvären som ett återinsjuknande i depression med efterföljande sexuell dysfunktion [7].

Sammantaget kan det finnas ett stort mörkertal gällande PSSD, där ett avstigmatiserande bemötande hos dem som möter patienter med sexuell dysfunktion och en adekvat biverkningsrapportering är nödvändig för att öka kännedom och så småningom hitta lämplig behandling av tillståndet. Likaväl behöver studier designas där även kvinnlig PSSD uppmärksammas, vilket är sparsamt studerat än så länge.

Källor Meylers, PubMed

1. Lakartidningen.se 2023-03-13. Hämtat från Internet 241014: https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2023/03/sexuell-dysfunktion-efter-ssri-utsattning-maste-beaktas/
2. Therapeutic Goods Administration (TGA). Hämtat från [Internet] 241014: https://www.tga.gov.au/news/safety-updates/updated-warnings-about-persistent-sexual-dysfunction-antidepressants).
3. Ben-Sheetrit, J., Hermon, Y., Birkenfeld, S. et al. Estimating the risk of irreversible post-SSRI sexual dysfunction (PSSD) due to serotonergic antidepressants. Ann Gen Psychiatry 22, 15 (2023).
4. Hogan C., Le Nourya J., Healya D.et al. One hundred and twenty cases of enduring sexual dysfunction following treatment. Int J Risk Saf Med2014;26: 109–116.
5. Klaas S, Siva JB, Bak M, et al. The pathophysiology of Post SSRI Sexual Dysfunction - Lessons from a case study. Biomed Pharmacother. 2023 May;161:114166.
6. Areeg Bala, Hoang Minh Tue Nguyen, Wayne J.G. Hellstrom, Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review, Sexual Medicine Reviews, Volume 6, Issue 1, January 2018, Pages 29–34
7. Ben-Sheetrit J, Aizenberg D, Csoka AB, et al. Post-SSRI sexual dysfunction: clinical characterization and preliminary assessment of contributory factors and dose-response relationship. J Clin Psychopharmacol. 2015;35(3):273–8.
8. Arafa, M and Shamloul, R (2006) Efficacy of sertraline hydrochloride in treatment of premature ejaculation: A placebo-controlled study using a validated questionnaire. International Journal of Impotence Research 18, 534–538).
9. Tanrikut, C, Feldman, AS, Altemus, M, Paduch, DA and Schlegel, PN (2010) Adverse effect of paroxetine on sperm. Fertility and Sterility 94, 1021–1026
10. Healy D, Mangin D. Post-SSRI sexual dysfunction: barriers to quantifying incidence and prevalence. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2024;33:e40.