Frågedatum: 2015-10-14
RELIS database 2015; id.nr. 295, ELINOR
https://regionvasterbotten.se/fragaelinor
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ till citalopram avseende effekt på blodplättarna.



Fråga: Frågeställaren har en patient som behandlas med citalopram på indikation depression och som även diagnosticerats med ITP och har låga trombocyter. Då citalopram kan ha effekt på de få blodplättar som finns kvar önskar frågeställaren hjälp med val av annat preparat. Har de lite "nyare" antidepressiva läkemedlen (valdoxan, bupropion) någon effekt på blodplättarna?

Svar: SVAR

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har i sällsynta fall associerats med en något försämrad trombocytfunktion och ökad blödningsrisk (1).
Den bakomliggande mekanismen är ännu inte fullständigt klarlagd, man tror dock att hämningen av serotonin i trombocyterna kan vara en möjlig mekanism. Vid trombocytaggregering frisätts serotonin (5HT) från trombocyterna vilket i sin tur accelererar trombocytaggregationen. Behandling med SSRI minskar intracellulära nivåer av serotonin i trombocyterna, vilket ger en viss trombocytaggregationshämmande effekt (2).

I studier där man har undersökt antidepressivaläkemedels affinitet till serotonintransportören har man sett en större risk för blödningsbiverkningar vid användning av hög- och medelpotenta serotoninåterupttagshämmare jämfört med låg-potenta serotoninåterupptagshämmare (3,4).

Hög affinitet till 5HT-transportör: Fluoxetin, sertralin, paroxetin, klomipramin
Intermediär affinitet till 5HT-transportör: citalopram, fluvoxamin, venlafaxin, imipramin, amitryptylin.
Liten affinitet till 5HT-transportör: mirtazapin, bupropion, mianserin, moklobemid, maprotilin och nortryptalin (3,4).

Andra antidepressiva med liten/ingen serotonerg effekt är reboxetin (Edronax) som är en noradrenalinåterupptagshämmare (NRI) och agomelatin (Valdoxan) som stimulerar melatonerga receptorer (MT1- och MT2-receptorer). Den kliniska användningen av reboxetin och agomelatin är betydligt mindre än av SSRI (5).

Om man vill undika trombocytaggregationshämning föreslår vi att man väljer ett antidepressivum med så liten serotonerg påverkan som möjligt.

SAMMANFATTNING:
Antidepressiva läkemedel kan påverka blödningsriken farmakodynamisk genom en additativ ökad risk för blödning till följd av trombocytaggregationshämning. Antidepressiva ger olika grad av trombocytaggregationshämmande effekt till följd av serotoninåterupptagshämningen i trombocyterna (angiven som läkemedlens affinitet till serotonintransportören), där stark hämning har associerats till en ökad blödningsrisk.
Bland antidepressiva med låg grad av serotoninåterupptagshämning finns mirtazapin och bupropion. Ett annat alternativ är agomelatin (Valdoxan) som stimulerar melatonerga receptorer och blockerar 5HT-2-receptorer.

Referenser:
  1. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.[5]: [3112]
  3. Lewis JD., Strom BL., Localio AR., Metz DC, Farrar JT., Weinrieb RM., Nessel L., Brensinger C., Kimmel SE. Moderate and high affinity serotonin reuptake inhibitors increase the risk of upper gastrointestinal toxcicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Apr;17 (4):328-35. doi.1002/pds.1546. PubMed PMID: 18188866
  4. Meijer WE., Heerdink ER., Nolen WA., Herings RM., Leufkens HG., Egberts AC., Association of risk of abnormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2367-70. PubMed PMID: 15557417