Frågedatum: 2021-03-31
RELIS database 2021; id.nr. 473, ULIC
https://www.akademiska.se/ulic
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.
Frågedatum: 2021-03-31 RELIS database 2021; id.nr. 473, ULIC


Lergigan (prometazin) i samband med ångest och samtidig SSRI behandling

Fråga: Frågeställaren undrar kring behandling med prometazin i samband med ångest och samtidig SSRI behandling. Det förefaller som att många använder Lergigan (prometazin) som ett "säkert" alternativ till Atarax (hydroxizin) vid samtidig citalopram/escitalopram eller annan SSRI behandling men vad han kan se finns även för prometazin en risk för QTc förlängning och Torsade de Points, enligt Credible Meds. Han har också noterat att en del använder det i gruppen äldre vid behandling av oro och sömnstörning trots att det borde föreligga risk för onödigt kraftfull sedering samt antikolinerga biverkningar - som för Atarax och Propavan (propiomazin). Sammanfattningsvis: 1) Hur mycket påverkar lergigan QTc tid och risk för TdP vid samtidig behandling med SSRI eller andra läkemedel som kan påverka QTc? 2) Är Lergigan ett "säkrare" alternativ jfr Atarax avseende risk för QTc förlängning? 3) Bör lergigan undvikas till äldre med tanke på risk för antikolinerga biverkningar och sedering samt ökad risk för TdP?

Svar:
Sammanfattning

Det är generellt svårt att bedöma hur stor risken för QT-förlängning och TdP är, och särskilt vid kombinationsbehandling med två eller flera potentiellt QT-förlängande läkemedel. I ett DocPlus-dokument från Region Uppsala finns generella riktlinjer för hantering av dylika situationer.

Även om sparsamma tillgängliga data tyder på att prometazin kan påverka hjärtrytmen och försiktighet bör vara motiverad vid behandling av patienter med kända hjärtproblem, är det svårt att utvärdera den potentiella risken med att kombinera prometazin med andra läkemedel som är kända för att påverka QT-intervallet.

Prometazin kan orsaka QTc-förlängning, men risken för TdP är troligen låg, medan hydroxizinanvändning kan ge förlängd QTc-tid och är associerad med TdP under vissa förhållanden.

När det gäller risken för antikolinerga biverkningar kan propiomazin, hydroxizin, alimemazin och prometazin medföra påtagliga biverkningsrisker hos äldre såsom extrapyramidala symtom och antikolinerga biverkningar bör undvikas/särskilt beaktas som behandling för både oro/ångest och sömnstörningar.

Svar

Det är generellt svårt att bedöma hur stor risken för QT-förlängning och TdP är, och särskilt vid kombinationsbehandling med två eller flera potentiellt QT-förlängande läkemedel. Jämförande studier kring potential för QT-förlängning, liksom risk för TdP, saknas som regel. I ett DocPlus-dokument från Region Uppsala finns generella riktlinjer för hantering av dylika situationer (1).

1. Hur mycket påverkar Lergigan QTc tid och risk för TdP vid samtidig behandling med SSRI eller andra läkemedel som kan påverka QTc?

Prometazin tillhör fenotiaziner. Förlängt QT-intervallet är en känd biverkan av denna läkemedelsklass och därför tillrådes försiktighet vid behandling av patienter med uttalad bradykardi, hjärtkärlsjukdom och med ärftlig form av förlängning av QT-intervallet (2). QT-förlängning, Torsade de Pointes, hjärtstillestånd, ventrikulära arytmier (ventrikelflimmer, ventrikeltakykardi) rapporterades som sällsynta biverknigar (2). Försiktighet tillrådes i olika farmakologiska källor vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet (2–2). Andra källor (4–6) rapporterar dock inte ökad risk för förlängt QT-intervallet eller TdP vid prometazinbehandling. Resultaten av en studie på fyrtio patienter som slumpmässigt tilldelats prometazin (25 mg) eller midazolam (2,5 mg) visade att prometazin signifikant inducerade QTc-förlängning men bristen på påverkan på transmural dispersion av repolarisering gjorde att man bedömde risken för TdP mycket låg (7).

Även om sparsamma tillgängliga data tyder på att prometazin kan påverka hjärtrytmen och försiktighet bör vara motiverad vid behandling av patienter med kända hjärtproblem, är det svårt att utvärdera den potentiella risken med att kombinera prometazin med andra läkemedel som är kända för att påverka QT-intervallet. I Janusmed interaktioner och riskprofil (6) samt i Up-to-date (5) anges att ingen ökad risk för QTc tid eller TdP rapporterats vid samtidig behandling med prometazin och SSRI, medan risken för antikolinerga biverkningar anses vara påtagligt ökad. Enligt Micromedex (3), som dock baserar sin bedömning endast på amerikanska produktresuméer, rekommenderas inte samtidig användning av citalopram och prometazin på grund av en potential för additiva effekter på QT-intervallsförlängning och en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära effekter. Om samadministration krävs, bör patienter övervakas för EKG-förändringar, inte överskrida citalopramdoser på 40 mg/dag och avbryta citaloprambehandling hos patienter som har QTc-längre än 500 millisekunder. Man skriver också att samtidig administrering av sertralin samt fluoxetin och prometazin bör undvikas eftersom detta kan leda till en ökad risk för QT-förlängning och / eller ventrikulär arytmi.

Inga kända interaktioner eller misstänkta fall av interaktioner mellan prometazin och andra läkemedel som kan påverka QTc intervall har återfunnits (8).

2. Är Lergigan ett "säkrare" alternativ jfr Atarax avseende risk för QTc förlängning?

Prometazin kan orsaka QTc-förlängning, men risken för TdP är troligen låg (7, 9), medan hydroxizinanvändning är associerad med TdP under vissa förhållanden (t.ex. överdos, hos patienter med tillstånd som hypokalemi, eller när de tas med interagerande läkemedel) eller genom att orsaka tillstånd som kan predisponera för TdP (t.ex. genom att hämma metabolismen eller genom att orsaka en elektrolytstörning som inducerar TdP) (9). Vi har inte hittat några studier som har jämfört prometazin med hydroxizin i fråga om QT-förlängning.

3. Bör Lergigan undvikas till äldre med tanke på risk för antikolinerga biverkningar och sedering samt ökad risk för TdP?

Enligt Region Uppsalas riktlinjer för läkemedelsbehandling till äldre bör Propiomazin (Propavan®), hydroxizin (Atarax®), alimemazin (Theralen®) och prometazin (Lergigan®) som medför påtagliga biverkningsrisker hos äldre såsom extrapyramidala symtom och antikolinerga biverkningar undvikas/särskilt beaktas som behandling för både oro/ångest och sömnstörningar (10). Det anges vidare att hydroxizin även kan ge förlängd QTc-tid och är kopplat till risk för TdP.

Referenser:
  1. Läkemedelsorsakad risk för QT-förlängning. https://publikdocplus.regionuppsala.se/Home/GetDocument?containerName=e0c73411-be4b-4fee-ac09-640f9e2c5d83&reference=DocPlusSTYR-26502&docId=DocPlusSTYR-26502&filename=La%CC%88kemedelsorsakad%20risk%20f%C3%B6r%20QT-f%C3%B6rl%C3%A4ngning.pdf
  2. Produktresumé. www.fass.se, sökning gjord 2021-01-25
  3. MICROMEDEX Healthcare Series, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado [hämtat 2021-01-25].
  4. http://www.drugs.com [hämtat 2021-01-21].
  5. https://www.uptodate.com/contents/search, sökning gjord 2021-01-21
  6. https://janusmed.sll.se/#/home, sökning gjord 2021-01-21
  7. Owczuk R, Twardowski P, Dylczyk-Sommer A, Wujtewicz MA, Sawicka W, Drogoszewska B, Wujtewicz M. Influence of promethazine on cardiac repolarisation: a double-blind, midazolam-controlled study. Anaesthesia. 2009; 64(6): 609-14
  8. PubMed [2021-01-25]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
  9. QTDrugs Lists, CredibleMeds. (2013). AZCERT [Electronisk resurs]. 1822 E. Innovation Park Dr. Oro Valley, Arizona. Hämtat 2020-06-10 från https://crediblemeds.org/index.php/login/dlcheck
  10. https://regionuppsala.se/lakemedel_och_aldre