B12-injektioner kontra B12-tabletter

Fråga: Vad är orsaken till att vissa patienter får och kräver B12-injektioner istället för B12-tabletter? Vad är bäst? När ska man använda vilken form? När ska man absolut använda injektioner?

Sammanfattning: Befintlig evidens talar för att peroral behandling är likvärdig intramuskulär. Det är dock inte helt klarlagt om det föreligger någon skillnad i effekt mellan höga perorala doser och injektioner vid vissa typer av bristtillstånd, exempelvis patienter med resttillstånd efter stora tarmresektioner eller vid Crohns sjukdom omfattande större partier av ileum. Endast en låg andel patienter i tillgängligt studiematerial har haft svåra symtom på B12-brist, såsom allvarlig neurologisk påverkan eller svår anemi.

Sammanfattningsvis ges alltså peroral behandling vid vitamin B12-brist i de flesta fall. Vid manifest anemi och vid neurologiska symtom startar man med laddningsdos cyanokobalamin 2 mg x 2 i en månad. Vid svåra symtom eller vid terapisvikt med peroral behandling kan parenteral behandling vara aktuell. Underhållsbehandling med vitamin B12 ges i första hand peroralt.

Observera att B12-injektioner enligt klinisk erfarenhet kan ge positiva subjektiva effekter utan relation till brist. Detta skulle teoretiskt kunna innebära en utmaning när en patient ska överföras från injektioner till tablettbehandling.

Svar: I Nationellt kliniskt kunskapsstöd (1) anges att peroral behandling med vitamin B12 ges i de flesta fall av vitamin B12-brist. Vid svåra symtom eller vid terapisvikt med peroral behandling kan parenteral behandling vara aktuell. Vad som avses med svåra symtom framgår inte, men man avser rimligen allvarlig neurologisk påverkan, svåra psykiatriska symtom eller svår anemi.

B12-behandlingen i Sverige är världsunik på det viset att de flesta behandlas med tabletter. De svenska traditionerna på området håller dock på att slå igenom även internationellt.

Upptag av peroralt vitamin B12
Vitamin B12 (kobalamin) absorberas i terminala ileum, dels aktivt via intrinsic factor (IF), dels via passiv diffusion oberoende av IF. Passiv diffusion har i studier inte påverkats av perniciös anemi, malabsorption, ileit, total gastrektomi, ileumresektion eller jejunumresektion (2). Eftersom brist på vitamin B12 vanligen orsakas av att patienterna saknar IF, har gastrointestinala sjukdomar eller genomgått tarmresektion (3), har man traditionellt ansett att intramuskulära injektioner skulle behövas för att undvika absorptionsproblem. Redan på 50- och 60-talet gjordes dock ett flertal studier som visade att kobalamin har ett upptag som är oberoende av IF och som inte kräver en intakt ileum (4). När höga doser, 0,1–100 mg, kobalamin administreras i form av cyanokobalamin till patienter med perniciös anemi absorberas ungefär 1 %. Detta medför att 1 mg peroralt ger en resorption på cirka 10 µg, vilket motsvarar lite mer än dubbla dagsbehovet, 4 µg. 0,3–2 mg eller mer cyanokobolamin per dag till patienter med perniciös anemi har gett mycket god hematologisk respons. Dagliga underhållsdoser på 1 mg till patienter med perniciös anemi har inte resulterat i några hematologiska eller neurologiska återfall och bibehållna normalnivåer av kobalamin i serum.

Ett antal fall-kontrollstudier och fallserier har gett stöd för att oralt vitamin B12 har likvärdig effekt och säkerhet som intramuskulärt vitamin B12 (4–8).

I en Cochrane-översikt bekräftas tidigare studieresultat (3). 1–2 mg vitamin B12 peroralt verkar vara lika effektivt som intramuskulär administrering avseende hematologisk respons hos patienter med B12-brist. Evidensen är dock av låg kvalitet (litet studieunderlag och få deltagare) och ett slutgiltigt svar avseende effekt av oralt jämfört med intramuskulärt vitamin B12 vid vissa typer av bristtillstånd, exempelvis patien­ter med resttillstånd efter stora tarmresektioner eller vid Crohns sjukdom omfattande större partier av ileum och vid svåra symtom, saknas fortfarande.

Nedan följer en beskrivning av de studier som inkluderades i Cochrane-översikten.

Tre randomiserade kontrollerade studier (4, 8–9) inkluderades i den systematiska översikten (2) med totalt 153 deltagare och en behandlingstid och uppföljning som varierade mellan tre och fyra månader. I den första studien (4) ingick patienter med B12-brist, av vilka 8 av 33 hade milda till måttliga neurologiska symtom. Hos 74 % av deltagarna förelåg tillstånd som kunde förknippas med malabsorption, inklusive sju personer med perniciös anemi och tre personer med ileumresektion. I den andra studien (8) ingick patienter med megaloblastanemi på grund av B12-brist, av vilka 21 av 60 hade någon form av neurologiska symtom. Hos 50 % av deltagarna förelåg tillstånd som påverkade ileum och som kunde förknippas med malabsorption (4, 8). Den tredje studien (9) inkluderade patienter med B12-brist, uppgifter om samsjuklighet saknas.

Äldre patienter
I en pragmatisk, randomiserad, non-inferiority, multicenterstudie på patienter ≥ 65 år med B12-brist (N = 229) (10) fann man att oral administrering av vitamin B12 var lika effektivt som intramuskulär administrering efter 8 veckor. Den intramuskulära dosen var 1 mg varannan dag under vecka 1–2 följt av 1 mg per vecka under vecka 3–8. Den orala dosen var 1 mg per dag under vecka 1–8.

Gastrointestinal kirurgi
I en randomiserad studie (11) jämfördes effekten på B12-koncentration i blodet av peroral och intramuskulär tillförsel av vitamin B12 hos 50 patienter som genomgått gastric bypass. Patienterna randomiserades till antingen 2 mg intramuskulär laddningsdos följt av 1 mg intramuskulärt varannan månad (n = 26) eller 1 mg per dag peroralt (n = 24) i totalt 6 månader. I studien sågs ingen skillnad i effekt.

Enligt Niclas Abrahamsson, överläkare och sektionschef inom endokrinologi på Akademiska sjukhuset (12), används i dagsläget vitamin B12-injektioner framför allt till patienter som genomgått duodenal switch, den ovanliga och extrema formen av överviktskirurgi där enbart sista metern av ileum kvarstår, resten av tunntarmen kopplas bort. Dessa patienter har dåligt upptag av i princip alla nutrienter. I brist på evidens ger man för säkerhets skull vitamin B12 som injektionsbehandling, men man avser att pröva tablettbehandling även i denna patientgrupp. Patienter som genomgått duodenal switch skrivs inte ut till primärvården, utan fortsätter följas via endokrinologen. För de vanliga överviktsoperationerna gastric bypass och gastric sleeve går det bra att förebygga brist med vitamin B12 i tablettform.

Observera att B12-injektioner enligt klinisk erfarenhet kan ge positiva subjektiva effekter utan relation till brist (13). Detta skulle teoretiskt kunna innebära en utmaning när en patient ska överföras från injektioner till tablettbehandling.

1. Brist på vitamin B12 och folat, Nationellt kliniskt kunskapsstöd, hämtad via (https://www.nationelltklinisktkunskapsstod.se 2023-10-13-
2. Berlin H, Berlin R, Brante G. Oral treatment of pernicious anemia with high doses of vitamin B12 without intrinsic factor. Acta Medica Scandinavica. 1968; 184(4): 247–58.
3. Wang H, Li L, Qin LL, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655.
4. Kuzminski AM, Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998;92(4):1191-8.
5. Andres E, Fothergill H, Mecili M. Efficacy of oral cobalamin (vitamin B12) therapy. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2010;11(2):249-56.
6. Bahadir A, Reis PG, Erduran E. Oral vitamin B12 treatment is effective for children with nutritional vitamin B12 deficiency. Journal of Paediatrics and Child Health 2014;50(9):721-5.
7. Castelli MC, Friedman K, Sherry J, Brazzillo K, Genoble L, Bhargava P, et al. Comparing the efficacy and tolerability of a new daily oral vitamin B12 formulation and intermittent intramuscular vitamin B12 in normalizing low cobalamin levels: a randomized, open-label, parallel-group study. Clinical Therapeutics 2011;33(3):358-71.
8. Bolaman Z, Kadikoylu G et al. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study. Clinical Therapeutics 2003; 25(12): 3124-34.
9. Saraswathy AR, Dutta A et al. Randomized open label trial comparing efficacy of oral versus intramuscular vitamin B12 supplementation for treatment of vitamin B12 deficiency. Gastroenterology 2012; 142(5 Suppl 1): S216.
10. Sanz-Cuesta T, Escortell-Mayor E et al. Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 for vitamin B12 deficiency in primary care: a pragmatic, randomised, non-inferiority clinical trial (OB12). BMJ Open. 2020 Aug 20;10(8):e033687.
11. Schijns W, Homan J et. Al. Efficacy of oral compared with intramuscular vitamin B-12 supplementation after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2018 Jul 1;108(1):6-12.
12. Niclas Abrahamsson, överläkare och sektionschef inom endokrinologi på Akademiska sjukhuset, personlig kommunikation 2023-10-04.
13. Vitamin B12- och eller folatbrist.pdf (vgregion.se), hämtad 2023-10-18.