Lokalbedövning vid tandläkaringrepp för barn under 20 kg

Fråga: Folktandvården (FTV) skulle behöva lokalbedövningsalternativ att ge till barn under 20 kg/10 kg. Normalt sett används Citanest Dental Octapressin (prilokain + felypressin) är restnoterat och det finns inga licensalternativ att tillgå. Enligt sida 97 i Tandvårdens läkemedel 2022-2023 (regionuppsala.se) kan Xylocain MED adrenalin ges ner till 10 kg. FTV har således två bekymmer:

1. Vad ska man ge till barn under 20 kg som inte tål adrenalin?
2. Vad ska man ge till barn under 10 kg?

FTV kan få tag på följande produkter:

1. Xylocain (lidokan) MED adrenalin
2. Xylocain (lidokain) UTAN adrenalin
3. Ultracain (artikain) UTAN adrenalin
4. Septocaine (artikain) MED adrenalin
5. Citanest (prilokain) UTAN felypressin

Det finns även Carbocaine (mepivakain UTAN adrenalin) men det har mycket kort duration och anestesin kan därför gå ur under en behandling vilket är extra bekymmersamt för barnpatienter. och frågorna är:

1. Kan man ge något av preparat 2–5 dentalt till barn under 20 kg?
2. Kan man ge något av preparat 1–5 dentalt till barn under 10 kg?

Om det går att ge Xylocain UTAN adrenalin ner till 10 kg, finns det i så fall i självaspirerande ampuller?

Sammanfattning: Till barn under 20 kg (över tre månader) föreslår vi att ni i första hand använder Xylocain Dental med adrenalin (varunummer 009911). I andra hand föreslås Septocaine (varunummer 022039) eller Septocaine forte (varunummer 022071. Båda innehåller artikain + adrenalin. Samtliga tre produkterna är självaspirerande. De är alla godkända och finns i lager hos leverantör, se Agresso.

För barn som inte tål adrenalin föreslår vi att ni använder Citanest (prilokain). Notera dock den korta durationen, 20 minuter för anestesi i pulpa. För duration för olika sorters dentala bedövningsmetoder med och utan adrenalin, se sidan 3 i bifogad artikel (2).

Eftersom det finns godkända alternativ tillgängliga har vi inte efterfrågat licensalternativ innehållande mepivakain MED adrenalin.

Svar: Dental lokalbedövning till barn beskrivs ingående på Förebyggande av smärta vid behandling av barn och unga (internetodontologi.se). I första hand rekommenderas Xylocain Dental Adrenalin 20 mg/ml + 12,5 ug/ml, Citanest Dental Octapressin 30 mg/ml + 0,54 ug/ml, Septocaine 40 mg/ml + 5 ug/ml eller Septocaine forte 40 mg/ml + 10 ug/ml. Notera att det i artikeln står att artikain inte ska ges till barn under 4 år, vilket inte är korrekt. Om man läser produktinformationen för Septocaine och Septocaine forte så framkommer ingen information om att läkemedlen inte ska ges till barn under 4 år. Däremot framkommer att säkerhet för barn under 4 år inte har fastställts, dvs. det finns inga kliniska studier på barn under 4 år. Så är det för många av de läkemedel som ges till barn. När Läkemedelsverket skriver att användning till barn under 4 år inte rekommenderas så ger det läkare och tandläkare ett tydligt utrymme att göra en bedömning av vad den enskilda patienten behöver, till skillnad från om det till exempel hade stått ska inte ges till barn under 4 år. Detta resonemang beskrivs tydligt på Är Fluticasone Cipla och Icsori utbytbara mot Flutide Evohaler? (lakemedelsverket.se).

På Lokalanestesimedel - toxicitet - maxdoser (narkosguiden.se) anges följande maxdoser av lokalanestesimedel för ledningsanestesi till barn efter kroppsvikt.

• lidokain: 5 mg/kg
  
• lidokain + adrenalin: 7 mg/kg
  
• ropivakain: 2–3 mg/kg
  
• mepivakain: 5 mg/kg
  
• bupivakain 2 mg/kg
  

Gäller barn över tre månader baserat på idealvikt.

Prilocain UTAN adrenalin (Citanest)
Angående alternativ till Citanest (prilokain) UTAN adrenalin så har ni redan tidigare fått förslag på produkter från ApoEx att söka licens för. De produkter som ApoEx kan anskaffa är:

• Xylonest 0,5 % injektionslösning 10 x 10 ml, Aspen Pharma Trading Limited, Tyskland
  
• Citanest 5 mg/ml 5 x 50 ml Aspen Pharmacare, Australien

Hos nyfödda och spädbarn finns en ökad risk för utvecklande av methemoglobinemi. Prilokain rekommenderas därför inte till barn under 6 månaders ålder (1).

Produkterna ovan är inte självaspirerande.

Lidokain UTAN adrenalin (Xylocain)
Enligt en översiktsartikel (2) kan lidokain UTAN adrenalin ges till barn ner till 10 kg. Maxdos för ett barn som väger 10 kg är 44 mg.

Xylocain 20 mg/ml finns i Sverige i form av injektionsflaskor i storleken 20 ml. Maxdos till ett barn på 10 kg blir således 9 ml, dvs 45 % av en flaska.

För Xylocain 20 mg/ml UTAN adrenalin är dock durationen är mycket kort, 5 minuter för anestesi i pulpa (2). Xylocain 20 mg/ml är inte självaspirerande.

Artikain (Ultracaine D, Septocaine och Septocaine forte)
Förekomsten av adrenalin i bedövningsmedel påverkar durationen. Adrenalin drar ihop blodkärlen i injektionsområdet och leder till lokal anemi och förlänger effekten av lokalbedövningen.
Nedan beskrivs skillnader i duration för artikain med och utan adrenalin.

• Artikain UTAN adrenalin (Ultracaine D): duration 20 minuter.
  
• Artikain med 5 mikrogram/ml adrenalin (Septocaine): duration 45–60 minuter för anestesi i pulpa.
  
• Artikain med 10 mikrogram/ml adrenalin (Septocaine forte): duration 60–75 minuter för anestesi i pulpa.
  

Produkterna ovan är inte självaspirerande.

Nedan följer den evidens vi hittat för användning av artikain till barn under 20 kg:
Artikain rekommenderas inte till barn under 4 år eller under 20 kg enligt skriften Tandvårdens läkemedel 2022-2023 (regionuppsala.se).

Samma åldersgräns anges i de senaste amerikanska rekommendationerna (3).

I en brittisk artikel från år 2020 (4) skriver man att ursprunget till denna åldersgräns kan vara att tillverkaren anger den i sin produktinformation (5) på grund av att barn under 4 år exkluderades i kliniska studier. Men att det finns flera studier som stödjer användandet av artikain till barn under 4 år och att specialister i Storbritannien rekommenderar det på grund av läkemedlets potens, lägre toxicitet och lägre rekommenderade doser än lidokain tillsammans med en lägre en incidens biverkningar. Man ger tre referenser till detta påstående (6–8), men inga av dessa är randomiserade studier. Samma år publicerades den enda randomiserade studie vi hittat (9). Man jämförde där artikain 4 % och lidokain 2 %, båda med adrenalin 1:100 000, till barn som var mellan 36 och 47 månader och vägde minst 15 kg. Resultaten för de två läkemedlen rapporterades vara jämförbara.

Den senaste systematiska översikten och metaanalysen där man jämfört artikain med lidokain vid tandingrepp på barn är från 2018 (10) och man fann ingen skillnad avseende biverkningar. Analysen omfattade dock bara barn i åldern 5–16 år.

I den senaste artikeln vi hittat (11) kartlade man brittiska tandläkares användning av artikain till barn. I ett särskilt stycke om användning till barn under 4 år, konstaterar man att det är vanligt, men att det finns begränsad evidens. Man avslutar därför med att mer forskning krävs.

Referenser:

1. Citanest (prilokain), SPC. Hämtad via www.fass.se 231122.
2. Trophimus Gnanabagyan Jayakaran, Dr. Vignesh R, Dr. Shankar P. Local Anesthetics in Pediatric Dental Practice. Research J. Pharm. and Tech 2019; 12(8): 4066-4070. DOI: 10.5958/0974-360X.2019.00700.5
3. American Academy of Pediatric Dentistry. Use of local anesthesia for pediatric dental patients. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2023:385-92.
4. Ezzeldin M. et al. United Kingdom pediatric dentistry specialist views on administration of articaine in children. J Dent Anesth Pain Med. 2020;20(5):303-312.
5. Ivoclar Vivadent Ltd. Septanest: Articaine hydrochloride 4% with adrenaline 1:100,000. Available from https://www.medsafe.govt.nz/profs/Datasheet/s/Septanestinj.pdf
6. Wright GZ, Weinberger SJ, Friedman CS, Plotzke OB. The use of articaine local anaesthesia in children under 4 years of age – a retrospective report. Anesth Prog 1989; 36: 268-71.
7. Brickhouse TH, Unkel JH, Webb MD, Best AM, Hollowell RL. Articaine use in children among dental practitioners. Pediatr Dent 2008; 30: 516-21.
8. Oliver G, David DA, Bell C, Robb N. An investigation into dental local anaesthesia teaching in united kingdom dental schools. SAAD Dig 2016; 32: 7-13.
9. Elheeny A. Articaine efficacy and safety in young children below the age of four years: an equivalent parallel randomized control trial. Int. J. Paediatr. Dent. 2020;30:547–555.
10. Tong HJ et al. Anaesthetic efficacy of articaine versus lidocaine in children’s dentistry: a systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Dent 2018;28:347-60.
11. Martin E et al. Articaine: dental practitioner use, basis of perception and evidence-based dentistry – a cross-sectional study. BDJ Open 2022;8:20.