Koppling mellan olanzapin och djup ventrombos samt lungemboli?

Fråga: Jag har en äldre patient som behöver neuroleptika och står på Olanzapin 10 mg. Patienten hade nyligen djup ventrombos (DVT) och lungemboli. På grund av denna händelse undrar jag om jag behöver byta neuroleptika eller kan fortsätta med Olanzapine, då jag har läst en fallrapport om en eventuell koppling? Det är oklart om patienten har riskfaktorer för venös tromboembolism, men jag förmodar att patienten inte rör på sig så mycket.

Sammanfattning: Venös tromboembolism finns rapporterat som en ovanlig biverkning för olanzapin, baserat på enstaka fall från kliniska prövningar och fallrapporter efter läkemedlets godkännande. Orsakssambandet är inte fastställt. I flera av dessa fallrapporter har patienterna haft andra riskfaktorer för venös tromboembolism. I flera av fall har insjuknandet kommit relativt snart efter insättning av olanzapin, men tidssambandet är inte alltid tydligt beskrivet. I övrigt finns översiktsartiklar som undersökt associationen mellan venös tromboembolism och antipsykotika som grupp, samt artiklar som undersökt frekvensen av rapporterade fall i olika biverkningsdatabaser. Dessa har visat en klar riskökning vid användning av antipsykotika, och rapporterna för venös tromboembolism är signifikant ökade för olanzapin i flera olika biverkningsdatabaser.

Vi har inte hittat några rekommendationer kring utsättning av olanzapin efter insjuknande i venös tromboembolism. Gällande vilka antipsykotika som skulle kunna vara associerade med en lägre risk är det vetenskapliga underlaget begränsat. En översiktsartikel från 2021 fann att aripiprazol och kvetiapin inte var associerade med en ökad risk. Eventuellt kan man överväga byte till något av dessa preparat.

Det är rekommenderat att patienter som insjuknat i venös tromboembolism med kvarstående provocerande faktor ges tillsvidarebehandling med antikoagulantia.

Svar: I den svenska produktresumén uppges att tromboembolism (inklusive lungemboli och djup ventrombos) är en mindre vanlig biverkning av olanzapin, vilket innebär att det har rapporterats hos 0,1–1 % (baserat på spontanrapporteringar och vid kliniska prövningar). Det uppges att orsakssamband mellan venös tromboembolism och olanzapinbehandling inte har fastställts. Man nämner också att schizofrenipatienter ofta uppvisar andra förvärvade riskfaktorer för venös tromboembolism som exempelvis immobilisering (1). Samma information återfinns i biverkningsdatabasen Martindale’s (2). I ett annat verk för läkemedelsbiverkningar uppges att venös tromboembolism vid olanzapinbehandling rapporterats i en fallrapport, utöver det nämns det inte (3).


I den amerikanska läkemedelsdatabasen Micromedex nämns att användning av antipsykotika har associerats med en ökad risk för venös tromboembolism, och det nämns som en biverkning som har rapporterats för olanzapin efter läkemedlets godkännande, men man specificerar inte förekomst eller hur risken bör hanteras (4). Vid sökning på UpToDate hittas en artikel som tar upp biverkningar av antipsykotika, och i den nämns att ökad risk för venös tromboembolism kopplats ihop med klozapinbehandling, i övrigt nämns inte risken för venös tromboembolism (5).

I WHO’s biverkningsdatabas finns 327 rapporterade fall av djup ventrombos vid olanzapinbehandling, jämfört med 202 förväntade fall, vilket är statistiskt signifikant oftare än väntat. För lungemboli finns i samma databas 655 rapporterade fall, jämfört med 277 förväntade, också det signifikant oftare än väntat. Eftersom en möjlig kausalitet för läkemedlet i dessa fall inte har utvärderats, och inte heller förloppet är känt, är det svårt att dra några slutsatser av dessa rapporter. Det är värt att notera att patienterna i många fall samtidigt behandlades med ett antal andra läkemedel som också kan ha orsakat symtomen (6).

Vid sökning på PubMed återfinns framför allt artiklar som behandlar antipsykotika som grupp, och dess koppling till venös tromboembolism. En översiktsartikel sammanfattar resultat från 22 kohort- respektive fall-kontroll-studier (N = 31 514 226). Risken för venös tromboembolism var signifikant högre för patienter med antipsykotisk behandling jämfört med patienter som inte stod på antipsykotisk behandling (OR 1,49, 1,29 – 1,71). I subgruppsanalyserna visade sig risken också vara signifikant högre vid monoterapi av klozapin, haloperidol, olanzapin, proklorperazin och risperidon jämfört med ingen antipsykotisk behandling. Risken var även signifikant högre vid antipsykotikabehandling och ålder över 60 år, men inte signifikant vid behandling med antipsykotika och ålder under 60 år (7).

En systematisk översiktsartikel från 2021 som inkluderade 28 observationsstudier jämförde risken för venös tromboembolism mellan olika antipsykotiska läkemedel, och fann att aripiprazol och kvetiapin inte var associerat med en ökad risk, medan olanzapin, haloperidol, risperidon och proklorperazin var associerade med en högre risk (8). En annan översiktsartikel av obervationsstudier fann motsvarande resultat gällande aripiprazole och kvetiapin (9).

En studie sammanfattade data från den amerikanska läkemedelsmyndighetens (FDA) biverkningsdatabas, gällande venös tromboembolism och antipsykotiska läkemedel. Venös tromboembolism var rapporterat signifikant oftare än förväntat för olanzapin, haloperidol, paliperidon och kvetiapin (10).

En matchad kohortstudie som undersökte förekomst av biverkningar av antipsykotika (n = 173 910 varav 35 339 stod på olanzapin) visade en ökad förekomst av venös ventrombos under de första 12 månaderna efter insättning av antipsykotika (11).

En studie som syftade till att sammanfatta evidensläget och formulera rekommendationer för hur man ska hantera risken för venös tromboembolism under behandling med antipsykotika uppger att ingen trombosprofylax för närvarande rekommenderas för icke-inneliggande patienter, med hänsyn till den låga graden av evidens som föreligger. Man diskuterar vikten av att informera patienten och anhöriga kring symptom och tecken på venös tromboembolism samt att söka vid uppkomst av sådana, speciellt när flera riskfaktorer föreligger (12).

Vid sökning på PubMed gällande venös tromboembolism och olanzapin specifikt återfinns främst fallrapportserier och fallrapporter. Sammanfattningsvis har de flesta fall förekommit relativt kort efter insättning, men tidssambandet beskrivs inte i alla fall rapporter. I många fallrapporter har patienterna haft andra riskfaktorer för venös tromboembolism. I flera fall har man valt att sätta ut olanzapin, men flera patienter verkar ha kvarstått på behandlingen, och i många fall uppges det inte tydligt om behandlingen fortsatte eller ej. Nedan följer korta beskrivningar av de respektive fallrapporter vi hittat.

Sammanfattning av fallrapporter

En artikel beskriver ett fall av djup ventrombos hos en 37-årig man sex månader in i intramuskulär olanzapinbehandling. Artikeln sammanfattar också data från WHO’s biverkningsdatabas samt från en nederländsk biverkningsdatabas. Man presenterar resultat av disproportionalitetsanalyser mellan olika antipsykotika och djup ventrombos respektive lungemboli, där endast olanzapin och klozapin har signifikant ökade rapporterade odds ratios för dessa biverkningar (13).

En annan fallrapportserie beskriver tre äldre patienter (78–89 år) som utvecklade djup ventrombos kort efter insättning av olanzapin, dock hade alla patienterna andra riskfaktorer och behandlades även med andra antipsykotika innan insjuknandet (14).

En fallrapport beskriver en 66-årig man utan riskfaktorer för venös tromboembolism som efter två års behandling med lågdos olanzapin (2,5 mg till natten) utvecklade lungemboli. Utredningen fann inga riskfaktorer, och man valde att sätta ut olanzapin (15).

En fallrapportserie beskriver fyra fall, där patienternas ålder varierade mellan 37–53 år, och för tre av patienterna var behandlingstiden med olanzapin före insjuknandet sex månader eller mindre, och 17 månader för den fjärde patienten. Två av patienterna återinsjuknade vid ett senare tillfälle, varav den ena hade kvarstått på olanzapin, men den andra hade avslutat behandling i samband med det första insjuknandet. Man fann en eller flera andra riskfaktorer hos samtliga patienter (16).

En fallrapport beskriver en 25-årig man som insjuknade med lungemboli vid tre tillfällen, varav ett tillfälle var 12 veckor efter insättning av olanzapin och det andra tre veckor efter behandling med risperidon inletts, men vid det andra tillfället misstänkte man bristande följsamhet till antikoagulantiabehandling som orsak. Även det tredje tillfället var under risperidonbehandling. Man diskuterar tidssambandet, och att en eventuell risk kan vara som högst i början av behandlingen. Man diskuterar även kring om risken potentiellt kan vara högre för antipsykotika med hög affinitet för 5HT2-receptorn med tanke på att patienten stod på sådana i dessa fall. Den aktuella patienten byttes till amisulprid (17).

En annan fallrapport beskriver en 25-årig schizofrenipatient med andra riskfaktorer för tromboembolism som utvecklade lungemboli fem år in i behandling med olanzapin, aripiprazol, sertralin och trihexyfenidyl (18).

En fallrapport beskriver en man som överdoserade olanzapin i suicidsyfte och under den inneliggande vårdtiden för intoxikationen också visade sig ha utbredda lungembolier (19).

En fallrapport beskriver en 55-årig kvinna utan andra riskfaktorer som insjuknade med lungemboli under behandling med olanzapin, sertralin och oxazepam. Tidssambandet för insättning beskrivs inte. Eftersom man inte fann någon tydlig riskfaktor sattes olanzapin ut i detta fall (20).

En fallrapportserie beskriver 10 fall av patienter som utvecklade venös tromboembolism. Av dessa hade samtliga patienter andra riskfaktorer. Sex av dessa patienter insjuknade inom sex månader efter insättning av olanzapin, varav tre inom tre månader. Endast en av patienterna hade olanzapin som monoterapi (21).

1. Produktresumé Olanzapin (olanzapin). Actavis. Läkemedelsindustriföreningen, LIF. www.fass.se Hämtat 2025-01-07.
2. Aikman K, Camañas Sáez L, Hargreaves M. Martindale’s ADR Checker. [Elektronisk resurs]. London: Pharmaceutical Press. www.mecicinescomplete.com. Hämtat 2025-01-07.
3. Olanzapine. Meyler's Side Effects of Drugs [elektronisk resurs]. Elsevier; [Hämtat 2025-01-07]. Tillgänglig vid: https:// www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780444537171011781
4. Micromedex (electronic version). Merative, Ann Arbor, Michigan, USA. Available at: https://www-micromedexsolutions-com.ezproxy.its.uu.se/ (Hämtat 2025-01-07).
5. Second-generation and other antipsychotic medications. Jibson MD. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Senast reviderad dec 2024. Hämtat 2025-01-07]
6. VigiBase - WHO global individual case safety report database. World Health Organization. Hämtat 2025-01-07.
7. Dai L, Zuo Q, Chen F, Chen L, Shen Y. The Association and Influencing Factors between Antipsychotics Exposure and the Risk of VTE and PE: A Systematic Review and Meta-analysis. Curr Drug Targets. 2020;21(9):930-942.
8. Liu Y, Xu J, Fang K, Xu Y, Gao J, Zhou C, Tang X, Fang X, Chen J, Xie C, Zhang F, Zhang X, Wang C. Current antipsychotic agent use and risk of venous thromboembolism and pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ther Adv Psychopharmacol. 2021 Jan 14;11:2045125320982720.
9. Barbui C, Conti V, Cipriani A. Antipsychotic drug exposure and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Drug Saf. 2014 Feb;37(2):79-90.
10. Yan Y, Wang L, Yuan Y, Xu J, Chen Y, Wu B. A pharmacovigilance study of the association between antipsychotic drugs and venous thromboembolism based on Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System data. Expert Opin Drug Saf. 2024 Jun;23(6):771-776
11. Mok PLH, Carr MJ, Guthrie B, Morales DR, Sheikh A, Elliott RA, Camacho EM, van Staa T, Avery AJ, Ashcroft DM. Multiple adverse outcomes associated with antipsychotic use in people with dementia: population based matched cohort study. BMJ. 2024 Apr 17;385:e076268.
12. Masopust J, Malý R, Vališ M. Risk of venous thromboembolism during treatment with antipsychotic agents. Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Dec;66(7):541-52.
13. Dijkstra ME, van der Weiden CFS, Schol-Gelok S, Muller-Hansma AHG, Cohen G, van den Bemt PMLA, Kruip MJHA. Venous thrombosis during olanzapine treatment: a complex association. Neth J Med. 2018 Aug;76(6):263-268.
14. Wang Q, Guan L, Li RM, Zhao B. Pulmonary thromboembolism associated with olanzapine treatment. Chin Med J (Engl). 2015 Feb 5;128(3):419-20. doi: 10.4103/0366-6999.150124.
15. Vu VH, Khang ND, Thao MT, Khoi LM. Acute Pulmonary Embolism Associated with Low-Dose Olanzapine in a Patient without Risk Factors for Venous Thromboembolism. Case Rep Vasc Med. 2021 Jul 27;2021:5138509.
16. Maly R, Masopust J, Hosak L, Urban A. Four cases of venous thromboembolism associated with olanzapine. Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Feb;63(1):116-8.
17. Borras L, Eytan A, de Timary P, Constant EL, Huguelet P, Hermans C. Pulmonary thromboembolism associated with olanzapine and risperidone. J Emerg Med. 2008 Aug;35(2):159-61.
18. Wang L, Xu Y, Jiang W, Liu J, Cao C, Shen Y, Xiao X, Ye Y. Is there association of olanzapine and pulmonary embolism: A case report. Clin Case Rep. 2022 Jun 3;10(6):e05805.
19. l JF, Darmanin G, Naeem K, Patel M. Olanzapine and pulmonary embolism, a rare association: a case report. Cases J. 2010 Jan 22;3:36.
20. Wang Q, Guan L, Li RM, Zhao B. Pulmonary thromboembolism associated with olanzapine treatment. Chin Med J (Engl). 2015 Feb 5;128(3):419-20.
21. Masopust J, Bazantova V, Kuca K, Klimova B, Valis M. Venous Thromboembolism as an Adverse Effect During Treatment With Olanzapine: A Case Series. Front Psychiatry. 2019 May 15;10:330.