Har Arcoxia lägre ulcus-risk än naproxen?

Fråga: Har Arcoxia (etoricoxib) mindre ulcus-risk än naproxen hos äldre patienter? Vad finns det för evidens vid valet av NSAID/coxib vid användning till äldre och palliativa patienter med akut behov av smärtlindring?

Sammanfattning: Det finns god evidens för att coxiber, både etoricoxib och celecoxib, har bättre gastrointestinal säkerhetsprofil än traditionella NSAID, naproxen inräknat. Risken för magsår minskar för samtliga NSAID med samtidig användning av protonpumpshämmare. Vad gäller jämförelse av den kardiovaskulära riskprofilen för olika NSAID är forskningsresultaten spretigare och det finns ingen etablerad konsensus. Det vetenskapliga underlaget för den aktuella patientgruppen är litet. Slutsatsen blir att nytta/risk-balansen för olika NSAID kommer variera mellan olika individer. Därför får valet styras av patientens samsjuklighet. Vid hög risk för gastrointestinal blödning kan Arcoxia/etoricoxib väljas framför naproxen. Vid hög risk för kardiovaskulär händelse bör man om möjligt avstå från NSAID.

Svar: Olika NSAID-preparat har olika affinitet till de olika cyklooxygenas-isoenzymerna COX-1 och COX-2. Naproxen är något mer effektiv på att hämma COX-1 än COX-2, medan etoricoxib är något mer effektiv på att hämma COX-2 än COX-1.[1]

Hämning av COX-1 förknippas med ökad blödningsrisk och gastrointestinala sår [1]. Samtidig användning av vissa andra läkemedel ökar magsårsrisken, exempelvis lågdos ASA ökar ulkusrisken för alla NSAID-typer. Ulcusrisken kan reduceras för alla NSAID med samtidig PPI-behandling [2].

Några andra biverkningar som ses framför allt hos äldre med alla typer av NSAID-preparat är kardiovaskulära, såsom hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke, samt njurpåverkan och vätskeretention [3,4]. En förklaringsmodell till hur NSAID kan orsaka de kardiovaskulära biverkningarna är kopplad till hämning av COX-2. Nyare forskningsresultat har dock misslyckat att visa ett tydligt samband mellan kardiovaskulär risk och COX-2-selektivitet, troligtvis har andra faktorer också stor betydelse då de påverkar blodtryck, njurfunktion, vätske- och elektrolytbalans, endotelceller och kväveoxidproduktion.[1,3,4]

Frågan om vilka NSAID-preparat som har bäst biverkningsprofil har undersökts i många tidigare studier. Utvärdering av säkerhetsprofilen hos NSAID-preparat kompliceras av att biverkningsrisker beror i hög grad av andra sjukdomar och läkemedel, ålder samt dos och behandlingslängd.[5]

SBU gjorde 2020 en systematisk litteraturöversikt där man bland annat utvärderade risken hos äldre personer för gastrointestinala blödningar och gastrointestinala sår med NSAID-preparat vid artrossmärta, smärtsam diabetesneuropati och smärta vid kotkompression. Risken för gastrointestinala perforationer, blödningar eller ulcus för tNSAID (traditionella NSAID, ej coxiber) jämfört med placebo gav med måttlig tillförlitlighet en måttlig riskökning, årlig absolut riskökning 0,87 % (NNH=115). För coxiber visade resultatet med hög tillförlitlighet en liten riskökning, årlig absolut riskökning 0,37 % (NNH=270). I jämförelsen tNSAID mot coxiber bedöms tNSAID ha en liten riskökning, årlig absolut riskökning 0,46 %, med hög tillförlitlighet i det vetenskapliga underlaget. De har inte utvärderat risken hos äldre för andra typer av biverkningar av tNSAID jämfört med coxiber. [6]

Region Stockholm har 2019 gjort en litteraturgenomgång och nytta/risk-värdering av coxiber jämfört med tNSAID. De menar att flera epidemiologiska studier pekar mot en ökad risk för kardiovaskulära händelser med coxiber jämfört med naproxen. Till patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar är celecoxib max 200 mg/dag rekommenderat, då de menar att celecoxib har en lägre kardiovaskulär risk än andra coxiber. [7]

Även i beslutstödet UpToDate finns en litteratursammanställning och riskvärdering för NSAID-preparat. För patienter utan kardiovaskulär samsjuklighet rekommenderas naproxen eller ibuprofen, och vid GI-riskfaktorer rekommenderas celecoxib eller etoricoxib. Till de flesta patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom rekommenderas inte NSAID, men om kardiovaskulär händelse ligger långt tillbaka i tiden kan man överväga celecoxib i max 200 mg/dag och i andra hand naproxen max 1000 mg/dag, mot bakgrund av preparatens GI-toxicitet. [4]

I det svenska nationella vårdprogrammet för palliativ vård från 2021 rekommenderas användning av både tNSAID och coxiber. Något som speciellt lyfts är användning av NSAID vid smärtor relaterat till skelettmetastaser samt krampsmärtor. Användningen i palliativ vård begränsas dock av välkända och ibland svåra biverkningar såsom andfåddhet på grund av vätskeretention, blödningsrubbningar, gastrointestinala besvär, njursvikt och ökad risk för förvirringstillstånd. Man menar att coxiber innebär mindre risk för blödningsbiverkningar men jämförbar kardiovaskulär risk som tNSAID och kan därför användas vid blödningsrisk. Om patienten inte kan inta läkemedel peroralt rekommenderas antingen en coxib (Dynastat/parecoxib) eller en tNSAID (Toradol/ketorolak) intravenöst. Toradol/ketorolak har fördelen att det även kan ges subkutant. [8]

1. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms, new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J. 2004;18(7):790–804.
2. Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, m.fl. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev Internet. 2002 citerad 11 februari 2022;(4). Tillgänglig vid: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002296/full?highlightAbstract=2%7Cinhibitor%7Ccox
3. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, m.fl. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 11 januari 2011;342:c7086.
4. UpToDate; COX-2 inhibitors and gastroduodenal toxicity: Major clinical trials, Overview of COX-2 selective NSAIDs, NSAIDs: Adverse cardiovascular effects, NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity, NSAIDs (including aspirin): Secondary prevention of gastroduodenal toxicity, NSAIDs: Acute kidney injury, NSAIDs: Electrolyte complications Internet. citerad 15 februari 2022. Tillgänglig vid: https://www.uptodate.com/contents/search
5. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, m.fl. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet Lond Engl. 31 augusti 2013;382(9894):769–79.
6. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services. Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer Internet. 2020 citerad 26 november 2021. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/lakemedelsbehandling-av-vanliga-smarttillstand-hos-aldre-personer/
7. Nytta/risk-värdering av COX-hämmare Internet. citerad 28 januari 2022. Tillgänglig vid: https://tinyurl.com/34cpze2k
8. Nationellt-vardprogram-palliativ-vard.pdf Internet. cited 2022 Jan 28. Available from: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/rehabilitering-palliativ-vard/vardprogram/nationellt-vardprogram-palliativ-vard.pdf