Samband mellan SSRI-behandling och förmaksflimmer?

Fråga: 65-årig man med paroxysmalt förmaksflimmer. Har under det senaste året varit episodfri. P.g.a. depression sätts han in på escitalopram 10 mg. Under det första behandlingsdygnet med escitalopram återfaller han i flimmer och avbryter därför behandlingen med escitalopram. Finns det ett konstaterat samband mellan SSRI-behandling och återinsjuknande i flimmer?

Sammanfattning: Det finns indikationer på ett samband mellan användning av citalopram/escitalopram och förmaksflimmer. Denna biverkan tycks dock vara mycket sällsynt. Det finns heller ingen interaktion med patientens övriga läkemedel som kan förklara uppkomsten av flimmer.
Om behandling med escitalopram är fortsatt indikerad bör plasmakoncentrationsbestämning göras och återinsättning av escitalopram ske med låg dos (5 mg) och med långsam dostitrering, med extra kontroll av patientens EKG.
Vidare bör man överväga att rapportera denna biverkan till Läkemedelsverket. Detta rekommenderas starkt, eftersom det i så fall handlar om en ny biverkan.

Svar: Escitalopram har en snabb absorption med tid till maximal koncentration (Tmax) om ca 4 timmar vid upprepad dosering. Eliminationshalveringstiden är ca 30 timmar, och steady state-koncentrationer uppnås efter ca 1 veckas behandlingstid. [1]

Escitalopram är S-enantiomeren av racemiskt citalopram. Verkningsmekanism och biverkningsprofil för de båda läkemedlen är snarlika. [1,2]

Kardiovaskulära biverkningar av escitalopram förekommer, vanligast är takykardi med en frekvens om 0,1-1 %. Förmaksflimmer listas dock inte som biverkan i produktresumén. [1]

I en brittisk studie från 2015 undersöktes korrelation mellan antidepressiv behandling och uppkomst av kroniskt förmaksflimmer (cAF) hos 116 125 patienter som nyligen påbörjat behandling med antidepressiva läkemedel. Hos de patienter som behandlades med SSRI kunde man inte påvisa någon statistikt ökad risk för att utveckla cAF (CI 0.89–1.24). [3]

Enligt EU:s biverkningsdatabas Vigibase finns det totalt 46255 biverkningsrapporter för escitalopram, varav 87 rör förmaksflimmer [4]. Man bör dock beakta att denna databas består av biverkningsrapporter från såväl hälso- och sjukvårdspersonal som allmänhet, och att något kausalsamband inte har utretts för de registrerade biverkningarna. Siffrorna bör således användas med försiktighet.

För att utreda sannolikheten kring huruvida ett symptom är orsakat av läkemedelsbiverkan, så kan man använda sig av Naranjokriterierna [5]. I detta fall blir resultatet att patientens förmaksflimmer är en möjlig (possible) läkemedelsbiverkan.

Av patientens övriga läkemedel finns förmaksflimmer rapporterat som biverkan av alfuzosin, men frekvensen är okänd [6]. Några kliniskt relevanta interaktioner föreligger heller inte mellan escitalopram och patientens övriga läkemedel [7].

Farmakologiskt resonemang
Patientens förmaksflimmer debuterade snabbt efter insättning av escitalopram, innan steady state-koncentration har uppnåtts. Om det i det aktuella fallet rör sig om en koncentrationsberoende biverkan (typ A-biverkan) så kan det hos patienten föreligga faktorer som ger en oväntat hög maximal plasmakoncentration. I sådana fall kan man överväga koncentrationsbestämning av S-citalopram. Detta görs av Karolinska Universitetslaboratoriet [8].

Eventuell återinsättning av escitalopram bör göras i lägre dos (förslagsvis 5 mg) med långsam dostitrering och med extra EKG-kontroller och monitorering enligt ovan. Om en koncentrationsmätning utförs, kan vi hjälpa till med tolkning av den; höga koncentrationer kan tyda på en avvikande metabolism t.ex. på grund av genetiska avvikelser. I så fall behövs information om koncentrationen av både citalopram och dess metabolit (som brukar anges i remissvaret).

En rapport om misstänkt läkemedelsbiverkan bör också övervägas. Detta görs via Läkemedelsverkets hemsida; https://www.lakemedelsverket.se/sv/rapportera-biverkningar.

1. Cipralex (Filmdragerad tablett 10 mg) • FASS-text | FASS Vård [Internet]. [citerad 20 januari 2025]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&;amp;nplId=20011207000025
2. Cipramil® (Filmdragerad tablett 10 mg) • FASS-text | FASS Vård [Internet]. [citerad 20 januari 2025]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&;amp;nplId=19921023000083
3. Lapi F, Azoulay L, Kezouh A, Benisty J, Matok I, Mugelli A, m.fl. The use of antidepressants and the risk of chronic atrial fibrillation. J Clin Pharmacol. april 2015;55(4):423–30.
4. VigiAccess [Internet]. [citerad 20 januari 2025]. Tillgänglig vid: https://www.vigiaccess.org/
5. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, m.fl. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. augusti 1981;30(2):239–45.
6. Xatral OD (Depottablett 10 mg) • FASS-text | FASS Vård [Internet]. [citerad 23 januari 2025]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&;amp;nplId=20000211000107
7. Interaktioner | Janusmed [Internet]. [citerad 20 januari 2025]. Tillgänglig vid: https://tinyurl.com/63fhcwhw
8. Citalopram, P-/S- [Internet]. 2025 [citerad 24 januari 2025]. Tillgänglig vid: https://www.karolinska.se/pta/klinisk-farmakologi/lakemedelsanalyser-och-farmakogenetik/citalopram-p-s-/