Frågedatum: 2025-07-17
RELIS database 2025; id.nr. 479, LÄIF
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Orlistats påverkan på lamotrigin samt naltrexon alt topiramat som monoterapi för viktreduktion.



Fråga: Hur påverkar orlistat upptaget av lamotrigin? Kan upptaget styras genom variationer i kosten? Vilken evidens finns det för naltrexon som off-label-singelbehandling för viktnedgång? För topiramat som off-label-singelbehandling?

Svar: Orlistat och lamotrigin:
Lamotrigin absorberas snabbt och fullständigt från mag-tarmkanalen; födointag kan fördröja tiden till maximal koncentration, men påverkar enligt produktresumén för Lamictal inte den totala absorptionen (1).

Orlistat verkar genom att hämma gastrointestinala lipaser, vilket leder till att andelen av intaget fett som passerar tarmen utan att tas upp ökar från 5 % till 32 % (2). Det har diskuterats att orlistat även kan accelerera magsäckstömningen och på så vis tidigarelägga absorptionen av andra läkemedel. Spekulationer att detta i vissa fall skulle kunna leda till högre toppkoncentrationer har dock inte undersökts på ett systematiskt sätt. Även om en sådan interaktion inte går att utesluta i förväg, så kan dess kliniska effekt och relevans utvärderas enbart i det enskilda fallet (3).

Enligt interaktionstjänsterna Janusmed och LexiComp kan tillägg av orlistat till lamotrigin leda till att biotillgängligheten av lamotrigin minskar, troligen till följd av påverkad absorption från mag-tarmkanalen (4, 5). Passande till denna farmakokinetiska mekanism anges i produktresumén att insättning av orlistat har associerats med ökad frekvens av epileptiska anfall hos patienter som behandlas med antiepileptika i allmänhet (2). Det är dock svårt att hitta tydliga data som stödjer en sådan riskökning. En fallrapport vi hittade beskriver en patient med tidigare stabil lamotriginbehandling vars anfallsaktivitet ökade efter insättning av orlistat (6), men rapporten saknar redovisade lamotriginkoncentrationer, som hade kunnat styrka ett eventuellt kausalsamband.

Det är generellt vanskligt att utifrån ett läkemedels kemiska egenskaper förutse hur dess absorption påverkas om fetthalten i maten ändras eller fettutsöndringen ökar, som med orlistat. Även om vissa lipofila läkemedel, såsom ciklosporin, förefaller absorberas sämre vid samtidigt intag av orlistat (4), så finns det å andra sidan läkemededel vars koncentration inte påverkas nämnvärt, exempelvis fenytoin (7). Förmodligen finns det även en stor intra- och interindividuell variation i hur kraftigt sådana interaktioner slutligen påverkar. Ett sätt att hantera denna osäkerhet i klinisk praxis är att åstadkomma ett stabilt behandlingsschema, med bland annat ett förutsebart och väl redovisat intag av läkemedel, och att mäta läkemedelskoncentrationer, i det här fallet av lamotrigin, för att följa exponeringsgraden.

Naltrexon, substans i Mysimba:
Mysimba® innehåller 90 mg bupropion och 8 mg naltrexon (8). Aktuella teorier som motiverar denna kombination är att bupropions lätt anorektiska effekt mildras av beta-endorfin och att naltrexon motverkar denna endogena antagonism genom att blockera mu-opioidreceptorer (8, 9).

Naltrexon i sig har otillräcklig viktminskande effekt, som vanligen inte anses kunna balansera dess risk- och biverkningsprofil: Under 1980-talet studerades naltrexons potential som viktreducerande läkemedel i sig, men resultaten var inte övertygande (10-13). Med doser på upp till 200 mg har man kunnat visa att naltrexon kan hjälpa vissa patienter att minska sitt matintag på kort sikt (13), men studier med behandlingsperioder på 8-10 veckor har inte kunnat åstadkomma någon signifikant viktnedgång i jämförelse med placebo (10-12).

En annan anledning till att naltrexons kliniska användbarhet ifrågasatts är att det verkar ha en viss levertoxisk potential, särskilt i hög
re doser (10-12). En studie med 56 deltagare, som jämförde 300 mg naltrexon med placebo, avbröts i förtid då sex patienter i den aktiva behandlingsgruppen utvecklade förhöjda levervärden. ASAT var upp till sex gånger och ALAT upp till femton gånger högre än det övre referensvärdet, även om värdena normaliserades efter seponering av naltrexon (12).

De översiktsartiklar om behandling av obesitas som vi har granskat diskuterar naltrexon enbart i samband med bupropion (14, 15), inte som monoterapi.

Topiramat, substans i Qsiva:
Qsiva® innehåller de aktiva substanserna fentermin och topiramat (16). Fentermin hämmar aptiten medan topiramat främst antas främja mättnadskänslan via reducerad gastrointestinal motilitet. Under Varningar och försiktighet i produktresumén för Qsiva anges att topiramat inte rekommenderas för patienter med bipolär sjukdom.

I produktresuméer för topiramat nämns viktminskning som en mycket vanlig biverkning (17). Även om det kan ses som en önskad effekt i det aktuella sammanhanget, så finns en samtidig risk för depression, som anges vara en mycket vanlig biverkning, samt för humörsvängningar, humörförändringar och nedstämdhet, som klassas som vanliga biverkningar. Därutöver rapporteras ytterligare psykiatriska biverkningar med lägre frekvens, såsom mani, hypomani, självmordsförsök, psykotisk störning, affektlabilitet och paniksyndrom (17).

I nyare översiktsartiklar eller metaanalyser tas inte topiramat upp som möjlig monoterapi avseende viktreducerande behandling, utan endast som kombinationspreparat. Den senaste översiktsartikeln som utvärderade topiramat som monoterapi publicerades 2016, och den handlade om patienter med diabetes mellitus typ 2. Artikeln utvärderade resultaten från fem studier och beräknade en genomsnittlig viktreduktion på 3,4 kg jämfört med placebo. Samtidigt rapporterades att allvarliga biverkningar uppstod hos 6,4 % av patienterna med topiramat, jämfört med 3,7 % bland dem som fick placebo. Biverkningarna inkluderade bland annat leversvikt, leverenzymstegring, njursten och infektion med leukopeni. Doserna topiramat varierade mellan 96 och 175 mg per dag (18).

En tidigare metaanalys från 2011 inkluderade tio studier och kom fram till en genomsnittlig viktnedgång på cirka 5 kg jämfört med placebo. Förekomsten av biverkningar i de aktiva behandlingsgrupperna var återigen högre, och risken att avbryta behandlingen till följd av biverkningar var ungefär dubblerad bland dem som fått topiramat. Exempel på psykiatriska biverkningar som var vanligare med topiramat var, med en oddskvot på 1,44–2,77 för problem med humöret och 1,24–1,94 för uppkomst av depression. Frekvensen av allvarliga biverkningar skattades ej i denna metaanalys (19).

En utredning som tidigare gjordes en norsk läkemedelsinformationscentral kom fram till att det saknas solid dokumentation som kan stödja användningen av topiramat för behandling av viktnedgång vid bipolär sjukdom, även om man skulle kunna förvänta sig en viss effekt på viktreduktion även i denna målgrupp. Om behandling prövas krävs givetvis noggrann uppföljning av både effekt och biverkningar (20).

Referenser:
  1. Läkemedelsverket [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 1995. Lamictal 25 mg; [uppdaterad 2025-07-07; hämtat 2025-07-09]. Hämtad från: https://docetp.mpa.se/LMF/Lamictal%20tablet%2C%20dispersible%20tablet%2C%20chewable%20tablet%20SmPC_09001bee807a45aa.pdf
  2. FASS Vårdpersonal [Internet]. Stockholm. Läkemedelsindustriföreningen; 1998. Orlistat. Cheplapharm 120 mg. [uppdaterad 2023-05-10; hämtat 2025-07-09]. Hämtad från: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&;amp;nplId=19980729000018
  3. Filippatos TD, Derdemezis CS, Gazi IF, Nakou ES, Mikhailidis DP, Elisaf MS. Orlistat-associated adverse effects and drug interactions: a critical review. Drug Saf. 2008;31(1):53-65.
  4. Janusmed Interaktioner [Internet]. Stockholm: Avd.f. Klinisk Farmakologi Karolinska institutet / Läkemedelscentrum SLL, Medbase Ltd. [uppdaterad 2025-06-25; hämtat 2025-07-08]. Hämtad från: http://janusmed.se/interaktioner
  5. Lexicomp® Drug Interactions [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; c 2025 [hämtat 2025-07-09]. Hämtad från: https://www.uptodate.com/drug-interactions/?source=responsive_home#di-analyze
  6. Bigham S, McGuigan C, MacDonald BK. Reduced absorption of lipophilic anti-epileptic medications when used concomitantly with the anti-obesity drug orlistat. Epilepsia. 2006;47(12):2207.
  7. Melia AT, Mulligan TE, Zhi J. The effect of orlistat on the pharmacokinetics of phenytoin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 1996;36(7):654-8.
  8. FASS Vårdpersonal [Internet]. Stockholm. Läkemedelsindustriföreningen; 2015. Mysimba. Navamedic 8mg/90mg. [uppdaterad 2025-05-22; hämtat 2025-07-11]. Hämtad från: https://www.fass.se/LIF/product?userType=2&;amp;nplId=20131031000012&docType=6
  9. Grunvald E, Shah R, Hernaez R, Chandar AK, Pickett-Blakely O, Teigen LM, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology. 2022;163(5):1198-225.
  10. Atkinson RL, Berke LK, Drake CR, Bibbs ML, Williams FL, Kaiser DL. Effects of long-term therapy with naltrexone on body weight in obesity. Clin Pharmacol Ther. 1985;38(4):419-22.
  11. Malcolm R, O'Neil PM, Sexauer JD, Riddle FE, Currey HS, Counts C. A controlled trial of naltrexone in obese humans. Int J Obes. 1985;9(5):347-53.
  12. Mitchell JE, Morley JE, Levine AS, Hatsukami D, Gannon M, Pfohl D. High-dose naltrexone therapy and dietary counseling for obesity. Biol Psychiatry. 1987;22(1):35-42.
  13. Spiegel TA, Stunkard AJ, Shrager EE, O'Brien CP, Morrison MF, Stellar E. Effect of naltrexone on food intake, hunger, and satiety in obese men. Physiology & Behavior. 1987;40(2):135-41.
  14. Khera R, Murad MH, Chandar AK, Dulai PS, Wang Z, Prokop LJ, et al. Association of Pharmacological Treatments for Obesity With Weight Loss and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Jama. 2016;315(22):2424-34.
  15. Kulak-Bejda A, Bejda G, Waszkiewicz N. Safety and efficacy of naltrexone for weight loss in adult patients - a systematic review. Arch Med Sci. 2021;17(4):940-53.
  16. FASS Vårdpersonal [Internet]. Stockholm. Läkemedelsindustriföreningen; 2021. Qsiva. VIVUS 3,7 5mg / 23 mg. [uppdaterad 2024-05-31; hämtat 2025-07-16]. Hämtad från: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&;amp;nplId=20190801000010
  17. FASS Vårdpersonal [Internet]. Stockholm. Läkemedelsindustriföreningen; 1996. Topiramat. Janssen-Cilag 50 mg. [uppdaterad 2024-05-22; hämtat 2025-07-16]. Hämtad från: https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&;amp;nplId=19960124000028
  18. Paravattil B, Wilby KJ, Turgeon R. Topiramate monotherapy for weight reduction in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2016;114:9-14.
  19. Kramer CK, Leitão CB, Pinto LC, Canani LH, Azevedo MJ, Gross JL. Efficacy and safety of topiramate on weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev. 2011;12(5):e338-47.
  20. RELIS database 2022; Topiramat ved bipolar lidelse. Id.nr.15098, RELIS Sør-Øst. Hämtad från: www.svelic.se