Frågedatum: 2024-08-29
RELIS database 2024; id.nr. 167, KAROLIC
E-post: [email protected] Tlf: +46 08-585 810 60
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Stabilitet trimetoprim/sulfametoxazol i peritoneal dialys vätska



Fråga: Hur länge kan trimetoprim-sulfametoxazol förvaras löst i PD-vätska vid rumstemperatur?

Sammanfattning: Stabiliteten av Eusaprim i peritonealdialys (PD)-vätskan Physioneal i rumstemperatur har inte studerats, och vi finner inga angivna rekommendationer för hur länge Eusaprim löst i Physioneal kan förvaras innan användning utan att sammansättningen eller effekten av läkemedlet påverkas. I en äldre studie bedömdes trimetoprim-sulfametoxazol inte vara stabilt under längre tid i dialysvätskan Dianeal PD-2, emedan i en annan studie var koncentrationen av läkemedlet stabil under 24 timmar i 37 grader när det tillsattes i dialyslösningen Physioneal efter att de två kamrarna hade blandats.

Svar: Allmänna rekommendationer för intraperitoneal (i.p.) behandling med Eusaprim (trimetoprim-sulfametoxazol) vid PD-peritonit saknas (1). Vi har dock funnit två fallstudier där Eusaprim i.p. har använts för att framgångsrikt behandla peritonit orsakad av Nocardia. I den ena studien specificerades dosen trimetoprim-sulfametoxazol som administrerades i.p. (400 mg/80 mg/L), men närmare specifikation kring hur läkemedlet hanterades saknas (2, 3). En äldre fallstudie från 1984 som vi dessvärre inte har tillgång till, ska enligt abstractet redogöra för 30 fall av peritonit som behandlades framgångsrikt med trimetoprim-sulfametoxazol i.p. i dosen 400/80 mg per dialyspåse (4). I en tidigare fråga till oss avseende Eusaprimdosering i.p. hänvisades till två studier där man sett att den systemiska exponeringen vid i.p. administrering av trimetoprim-sulfametoxazol sannolikt är lägre än vid intravenös administrering. Dock kan pågående peritonit i sig öka upptaget så att den systemiska exponeringen når samma nivåer som vid intravenös administrering (4, 5).

Dessvärre finns inga säkra data vad gäller blandbarhet, stabilitet eller hållbarhet av Eusaprim i PD-vätska. Generellt kan sägas att det vid blandning av Eusaprim med andra injektions- eller infusionsvätskor finns risk att läkemedlet fälls ut, en risk som ökar vid höga koncentrationer av läkemedlet samt vid neutralt eller basiskt pH (6). Därutöver finns en risk att Eusaprim adsorberas till plastbehållare, och generellt ökar risken för adsorption av antibiotika till plastbehållaren vid högre temperaturer (7).

Physioneal består av ett två-kammarsystem med en liten kammare där lösningens pH är strax över 4 och en stor kammare, där vätskorna blandas innan dialys. Efter blandning av vätskorna har dialysvätskan ett pH-värde på 7,4 och vätskan innehåller då glukos, laktat, bikarbonat samt joner av natrium, kalcium, magnesium och klorid (8, 9). Om läkemedel behöver administreras via dialysvätskan tillsätts detta till den minsta kammaren.

Vid litteratursökning har vi endast identifierat två studier där stabiliteten av trimetoprim-sulfametoxazol i PD-vätska har studerats:

När trimetoprim-sulfametoxazol tillsattes i PD-vätskan Dianeal PD-2 (Baxter) till en koncentration på trimetoprim 20 mg /L och sulfametoxazol 100 mg/L sågs kemisk nedbrytning av sulfametoxazol med en 10% minskning av sulfametoxazol koncentrationen inom 12 timmar vid förvaring i 20 grader C. Trimetoprim koncentrationen i Dianeal lösningen minskade stegvis under vid förvaring av läkemedlet där ca 10% av läkemedlet adsorberades till plastbehållaren inom 2 dagar (10). Observera att Dianeal PD-2 inte kan likställas med Physioneal. Dianeal PD-2 är en enkammarpåse med pH 4-6.5, och även glukoshalt och elektrolyter skiljer sig mellan påsarna (11).

I en studie från 2016 undersöktes stabiliteten av olika antibiotika i PD-vätska som används hos barn (12). Stabiliteten av trimetoprim-sulfametoxazol i koncentrationen 80 mg trimetoprim/L och 400 mg sulfametoxazol/L undersöktes under 24 timmar i kroppstemperatur (37 grader) i lösningarna Physioneal 1.36% (Baxter) och Physioneal 3.86% (Baxter). Därutöver undersöktes stabiliteten av läkemedlet under 12 timmar i rumstemperatur, följd av 12 timmar i kroppstemperatur i Extraneal (Baxter). Koncentrationen av trimetoprim-sulfametoxazol var stabil i ovan nämnda temperaturförhållanden i både Physoneal respektive Extraneal. Dock saknades uppgifter om mikrobiell stabilitet och eventuell förekomst av toxiska nedbrytningsprodukter. Det är också viktigt att understryka att trimetoprim-sulfametoxazol tillsattes i en påse där de två kamrarna hade blandats, vilket gör att läkemedlet exponerades för ett högre pH än om det tillsättes till den övre kammaren. Teoretiskt bör trimetoprim-sulfametoxazol lösa sig bättre vid lägre pH – men skillnader mellan den övre kammaren och den blandade påsen föreligger även avseende glukos- och elektrolytkoncentration, vilket också skulle kunna påverka läkemedlets stabilitet. Därutöver undersöktes läkemedlets stabilitet i kroppstemperatur i stället för rumstemperatur, och stabiliteten av ett läkemedel i en lösning kan vara temperaturberoende.

Referenser:
  1. Li PK, Chow KM, Cho Y, Fan S, Figueiredo AE, Harris T, Kanjanabuch T, Kim YL, Madero M, Malyszko J, Mehrotra R, Okpechi IG, Perl J, Piraino B, Runnegar N, Teitelbaum I, Wong JK, Yu X, Johnson DW. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int. 2022 Mar;42(2):110-153. doi: 10.1177/08968608221080586. PMID: 35264029.
  2. Li SY, Yu KW, Yang WC, Chen TW, Lin CC. Nocardia peritonitis -- a case report and literature review. Perit Dial Int. 2008 Sep-Oct;28(5):544-7. PMID: 18708552.
  3. Chu KH, Fung KS, Tsang WK, Chan HW, Tong KL. Nocardia peritonitis: satisfactory response to intraperitoneal trimethoprim-sulfamethoxazole. Perit Dial Int. 2003 Mar-Apr;23(2):197-8. PMID: 12713090.
  4. Singlas E, Colin JN, Rottembourg J, Meessen JP, de Martin A, Legrain M, Simon P. Pharmacokinetics of sulfamethoxazole--trimethoprim combination during chronic peritoneal dialysis: effect of peritonitis. Eur J Clin Pharmacol. 1982;21(5):409-15. doi: 10.1007/BF00542328. PMID: 7075646.
  5. Glasson P, Favre H. Treatment of peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients with co-trimoxazole. Nephron. 1984;36(1):65-7. doi: 10.1159/000183117. PMID: 6606789.
  6. Trissel’s Drugs and Solutions Data, Sulfamethoxazole-trimethoprim. Accessed via Micromedex 2022-10-13.
  7. de Vin F, Rutherford P, Faict D. Intraperitoneal administration of drugs in peritoneal dialysis patients: a review of compatibility and guidance for clinical use. Perit Dial Int. 2009 Jan-Feb;29(1):5-15. PMID: 19164246.
  8. SPC Physioneal 40 glucose (glukos, kalciumklorid, magnesiumklorid, mjölksyra, natriumklorid, natriumvätekarbonat). Baxter. (cited 2022-10-13).
  9. RELIS database 2022; id.nr. 39, KAROLIC Blandbarhet av cilastatin och imipenem i peritonealdialysvätska.
  10. Holmes SE, Aldous S. Stability of cotrimoxazole in peritoneal dialysis fluid. Perit Dial Int. 1990;10(2):157-60. PMID: 2085600.
  11. Dianeal PD-2 FDA prescribing information, Baxter Healthcare corp. Drugs.com. (cited 2021-10-19)
  12. Deslandes G, Grégoire M, Bouquié R, Le Marec A, Allard S, Dailly E, Pineau A, Allain-Launay E, Jolliet P, Roussey G, Navas D. Stability and Compatibility of Antibiotics in Peritoneal Dialysis Solutions Applied to Automated Peritoneal Dialysis in The Pediatric Population. Perit Dial Int. 2016 11-12;36(6):676-679. doi: 10.3747/pdi.2015.00018. Epub 2016 May 4. PMID: 27147292; PMCID: PMC5174876.