Frågedatum: 2024-09-03
RELIS database 2024; id.nr. 168, KAROLIC
E-post: [email protected] Tlf: +46 08-585 810 60
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pembrolizumab vid mikroskopisk polyangit



Fråga: Är pembrolizumab kontraindicerat hos patient med mikroskopisk polyangit? Patient med malignitet där behandling med pembrolizumab är aktuellt, men patienten har i botten en mikroskopisk polyangit i remission.

Sammanfattning: Det vetenskapliga underlaget för att bedöma säkerhet av pembrolizumab vid mikroskopisk polyangit verkar vara så gott som obefintligt. Tillverkaren listar ej mikroskopisk polyangit eller andra autoimmuna sjukdomar som formella kontraindikationer, men risken för immunmedierade biverkningar inklusive exacerbation av befintlig autoimmun sjukdom kan vara ökad. I detta fall bör man förstås värdera hur stark behandlingsindikationen är i relation till hur pass allvarligt en eventuell exacerbation av vaskulit bedöms vara. Vår rekommendation är att detta görs i samråd med njurmedicin.

Svar: Mikroskopisk polyangit är en typ av vaskulit associerad med antikroppar mot proteiner i cytoplasman hos neutrofiler (anti-neutrofilic cytoplasmic antibodies, ANCA) (1). Det verkar finnas mycket sparsamt med vetenskaplig dokumentation på användning av pembrolizumab hos patienter med befintlig ANCA-associerad vaskulit. Sökning i pubmed ger inga träffar på pembrolizumab och mikroskopisk polyangit. Vi hittar enstaka fallrapporter som beskriver användning av pembrolizumab hos patienter med andra typer av ANCA-associerade vaskuliter. En fallrapport beskriver användning av pembrolizumab hos en 83-årig kvinna med ANCA-associerad vaskulit (positiv för MP0-ANCA men i övrigt specificeras ej vaskulitdiagnosen), utan att någon exacerbation av den underliggande vaskuliten sågs (2). Ett par fallrapporter beskriver användning av pembrolizuamb vid befintlig GPA-vaskulit (en annan typ av ANCA-associerad vaskulit) (3,4). I ett av fallen sågs exacerbation av befintlig GPA-vaskulit strax efter insättning av pembrolizumab (4), men i det andra fallet sågs ingen exacerbation (3). I en annan rapport beskrivs ingen exacerbation av Churg-Strauss syndrom (en typ av ANCA-associerad vaskulit) vid behandling med pembrolizumab (5).

Mirkoskopisk polyangit eller andra autoimmuna sjukdomar utgör ingen formell kontraindikation i produktresumén (8). Patienter med autoimmuna sjukdomar har traditionellt sett exkluderats från kliniska läkemedelsprövningar med immuncheckpointhämmare pga rädsla för att det kan föreligga en ökad risk för immunmedierade biverkningar och eventuellt exacerbation av befintlig autoimmun sjukdom (6).

Det finns dock ett antal observationella studier som beskriver användning av immuncheckpointhämmare vid befintliga autoimmuna sjukdomar. I en metaanalys publicerad 2020 inkluderades bland annat 619 individer med autoimmun sjukdom och immuncheckpointhämmare (7). Vaskulitpatienter tycks dock inte ha förekommit i dessa studier (framför allt inkluderades patienter med reumatoid artrit, psoriasisartrit, IBD och autoimmun thyroidit) (7). I denna metaanalys rapporteras drygt en tredjedel av patienterna ha fått en exacerbation av den bakomliggande autoimmuna sjukdomen och ca en tredjedel en de novo immunmedierad biverkning (7). Både de novo immunmedierade biverkningar och exacerbationer var vanligen milda (7).

I en annan nyligen publicerad metaanalys inkluderas 24 studier med totalt drygt 11000 cancerpatienter med immuncheckpointhämmare, varav drygt 1100 hade någon form av bakomliggande autoimmunitet (6). Även i denna metaanalys verkar det dock saknas patienter med underliggande vaskulit (6). Drygt en tredjedel av patienterna med autoimmunitet fick en exacerbation (6). Incidensen av de novo immunmedierade biverkningar var också något högre hos patienter med befintlig autoimmunitet. I metaanlysen beräknades incidensen till ca 40% vid befintlig autoimmunitet och ca 30% hos dem utan autoimmunitet, med en relativ riskökning på 38 % (6). För de novo immunmedierade biverkningar av grad 3 och 4 var riskökningen dock ej statistiskt signifikant (6).

I dessa två metaanalyser framkommer det ej vad som kan förväntas vara bakgrundsfrekvens för exacerbation av de aktuella bakomliggande autoimmuna sjukdomarna om patienterna ej hade behandlats med immuncheckpointhämmare.

Referenser:
  1. Ronald J Falk. Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Clinical manifestations and diagnosis. Last updated Jun 26 2023. In UpToDate Cited 2024-07-23
  2. Ramos A, Del Carmen M, Yeku O. PD-1 Inhibitor Therapy in a Patient with Preexisting P-ANCA Vasculitis: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Oncol Med. 2020 Aug 31;2020:3428945. doi: 10.1155/2020/3428945. PMID: 32934857; PMCID: PMC7479461.
  3. Yamada T, Masuda T, Yamaguchi K, Sakamoto S, Horimasu Y, Miyamoto S, Nakashima T, Iwamoto H, Hirata S, Fujitaka K, Hamada H, Sugiyama E, Hattori N. Non-small Cell Lung Cancer Treated by an Anti-programmed Cell Death-1 Antibody without a Flare-up of Preexisting Granulomatosis with Polyangiitis. Intern Med. 2019 Nov 1;58(21):3129-3132. doi: 10.2169/internalmedicine.3018-19. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31292396; PMCID: PMC6875450.
  4. Nabel CS, Severgnini M, Hung YP, Cunningham-Bussel A, Gjini E, Kleinsteuber K, Seymour LJ, Holland MK, Cunningham R, Felt KD, Vivero M, Rodig SJ, Massarotti EM, Rahma OE, Harshman LC. Anti-PD-1 Immunotherapy-Induced Flare of a Known Underlying Relapsing Vasculitis Mimicking Recurrent Cancer. Oncologist. 2019 Aug;24(8):1013-1021. doi:10.1634/theoncologist.2018-0633. Epub 2019 May 14. PMID: 31088979; PMCID: PMC6693726.
  5. Maul LV, Weichenthal M, Kähler KC, Hauschild A. Successful Anti-PD-1 Antibody Treatment in a Metastatic Melanoma Patient With Known Severe Autoimmune Disease. J Immunother. 2016 May;39(4):188-90. doi: 10.1097/CJI.0000000000000118. PMID: 27023060.
  6. Aung WY, Lee CS, Morales J, Rahman H, Seetharamu N. Safety and Efficacy of Immune Checkpoint Inhibitors in Cancer Patients and Preexisting Autoimmune Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis in Non-Small-Cell Lung Cancer. Clin Lung Cancer. 2023 Nov;24(7):598-612. doi: 10.1016/j.cllc.2023.05.006. Epub 2023 May 26. PMID: 37328320.
  7. Xie W, Huang H, Xiao S, Fan Y, Deng X, Zhang Z. Immune checkpoint inhibitors therapies in patients with cancer and preexisting autoimmune diseases: A meta-analysis of observational studies. Autoimmun Rev. 2020 Dec;19(12):102687. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102687. Epub 2020 Oct 22. PMID: 33131688.
  8. SPC Keytruda (pembrolizumab). MSD. Available at: www.fass.se (cited 2024-08-13)