Frågedatum: 2024-10-29
RELIS database 2024; id.nr. 198, KAROLIC
E-post: [email protected] Tlf: +46 08-585 810 60
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Niacinamid, statiner och leverpåverkan



Fråga: Kan intag av niacinamid interagera med statiner och/eller ge leverpåverkan? BAKGRUND Patient med hyperlipidemi som medicinerar med atorvastatin 10mg 1x1. Patienten har köpt kosttillskott med niacinamid och frågan rör om detta kan interagera med statinbehandling eller orsaka leverpåverkan.

Sammanfattning: Vi har inte funnit några hållpunkter för att intag av niacinamid är kopplat till leverskada förutom möjligen i mycket höga doser. Vi har inte heller hittat någon information om att niacinamid skulle interagera med statinbehandling. Det är däremot känt att intag av höga doser niacin, som liksom niacinamid är ett B3-vitamin, kan orsaka leverskada, och niacin kan möjligen även interagera med statinbehandling med ökad risk för muskeltoxicitet som följd. Påpekas bör att kosttillskott kan variera till innehåll och att innehållsförteckningen inte alltid är tillförlitlig, varför det inte går att säkert uttala sig om biverkningsrisk och interaktionspotential därav.

Svar: Vitamin B3 omfattar niacin (även kallad nikotinsyra), dess amidderivat niacinamid (även kallad nikotinamid) samt andra närbesläktade derivat med liknande biologisk profil (1-3). Det råder emellertid viss begreppsförvirring där niacin ibland används som en gemensam beteckning för samtliga dessa (1, 2). Niacin såväl som niacinamid förekommer naturligt i flertalet livsmedel såsom kyckling, fisk och kött, liksom i olika kosttillskott (1, 4). Niacin och niacinamid är båda prekursorer till nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD) och dess fosforylerade form nikotinamid-adenin-dinukleotid-fosfat (NADP) vilka är viktiga kofaktorer i många cellulära processer (1, 3, 5). Det rekommenderade dagliga intaget av vitamin B3 hos en vuxen individ brukar anges inom spannet 13-19mg beroende på kön och ålder (1, 2, 4, 6).

Niacin och niacinamid anses ha identiska roller ur vitaminhänseende men skiljer sig i övrigt åt sett till farmakologisk profil och biverkningspotential (1, 4, 5), och livsmedelsverket anger olika övre gränser för intag av niacin (10mg/dygn) respektive niacinamid (900mg/dygn) (4). Vid intag av 30-50mg niacin förekommer dilatation av små subkutana blodkärl med besvärande hudrodnad, blodtryckssänkning, yrsel och huvudvärk som följd, vilket inte ses vid intag av enbart niacinamid (1, 2, 5). Till skillnad från niacinamid medför ett mycket högt intag av niacin (1-3g/dygn, dvs cirka 100 gånger det rekommenderade dagliga intaget) potentiellt positiva lipidsänkande effekter (1, 2). Intag av niacin i dessa doser har emellertid kopplats till bland annat nedsatt glukostolerans, gastrointestinala biverkningar, fatigue, makulaödem och levertoxicitet (1). Sistnämnda har framför allt observerats vid behandling med niacin i hög dos och under lång tid, med ett kliniskt spann från enbart stegrade leverenzymer till akut leversvikt (1, 2, 6). Det också är värt att notera att tillägg av niacin till befintlig statinbehandling inte tycks ge någon ytterligare förbättring av den kardiovaskulära riskprofilen (7).

Niacinamid förefaller vara klart mindre levertoxiskt jämfört med niacin, och har enligt kunskapsdatabasen Livertox ej kunnat kopplas till klinisk uppenbar leverskada (6). I en översiktsartikel från 2014 återges för ett par äldre fallrapporter där dygnsdoser av niacinamid på 9-10 g/dygn bedömts ha orsakat övergående levertoxicitet, men artikeln lyfter fram det faktum att äldre beredningsformer av niacinamid tenderade att även innehålla niacin vilket kan ha bidragit till biverkningsbilden (5).

Vi har sökt i tre olika interaktionsdatabaser och där inte funnit någon beskriven interaktion mellan niacinamid och statinbehandling (8-10). Vid en sökning i Pubmed där vi sökt specifikt på atorvastatin såväl som HMG-CoA-reduktashämmare har vi inte heller funnit någon beskriven interaktion med niacinamid. Däremot redogörs i Stockleys interaktionsdatabas för ett fåtal fallrapporter av myopati och rhabdomyolys hos patienter som behandlats med niacin i doser överstigande 1g/dygn i kombination med olika statinpreparat (dock ej specifikt med atorvastatin). Mekanismen bakom denna eventuella interaktion är oklar, men textförfattarna resonerar kring att det kan röra sig om en additiv farmakodynamisk interaktion, snarare än en farmakokinetisk (9).

Observera att kosttillskott klassas som livsmedel och inte genomgår de kontroller som krävs för läkemedel. Innehållen i kosttillskott kan därför variera och även innefatta substanser som inte nämns i innehållsförteckningen (11, 12). Det är därför mycket svårt att göra uttalanden om biverkningsrisk och interaktionspotential hos kosttillskott. I Det aktuella fallet innebär detta att det inte går att utesluta att det inköpta kosttillskottet innehåller andra substanser än niacinamid, ej heller att mängden niacinamid är adekvat sett till det rekommenderade dagliga intaget.

Referenser:
  1. NIH, Niacin, Office of Dietary Supplements, Fact Sheet for Health Professionals. Åtkomst via https://ods.od.nih.gov/factsheets/Niacin-HealthProfessional (citerad 2024-10-02)
  2. MacKay D, Hathcock J, Guarneri E. Niacin: chemical forms, bioavailability, and health effects. Nutr Rev. 2012 Jun;70(6):357-66. doi: 10.1111/j.1753-4887.2012.00479.x. PMID: 22646128.
  3. Makarov MV, Trammell SAJ, Migaud ME. The chemistry of the vitamin B3 metabolome. Biochem Soc Trans. 2019 Feb 28;47(1):131-147. doi: 10.1042/BST20180420. Epub 2018 Dec 17. PMID: 30559273; PMCID: PMC6411094.
  4. Livsmedelsverket. Niacin. Åtkomst via: https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/niacin (citerad 2024-10-02)
  5. Rolfe HM. A review of nicotinamide: treatment of skin diseases and potential side effects. J Cosmet Dermatol. 2014 Dec;13(4):324-8. doi: 10.1111/jocd.12119. PMID: 25399625.
  6. Livertox. Vitamin B. Åtkomst via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548710 (citerad 2024-10-02)
  7. Zeman M, Vecka M, Perlík F, Hromádka R, Staňková B, Tvrzická E, Žák A. Niacin in the Treatment of Hyperlipidemias in Light of New Clinical Trials: Has Niacin Lost its Place? Med Sci Monit. 2015 Jul 25;21:2156-62. doi: 10.12659/MSM.893619. PMID: 26210594; PMCID: PMC4523006.
  8. Janusmed interaktioner och riskprofil. Janusinfo. Region Stockholm. Åtkomst via https://janusmed.se/interaktioner (citerad 2024-10-02)
  9. Baxter K, Preston CL (eds), Stockley's Drug Interactions. [online] London: Pharmaceutical Press. Åtkomst via http://www.medicinescomplete.com (citerad 2024-10-02)
  10. Micromedex Drug Interactions. In: DRUGDEX® System (electronic version). Truven Health Analytics, Greenwood Village, Colorado, USA. Åtkomst via: http://www.micromedexsolutions.com (citerad 2024-10-02)
  11. Livsmedelsverket. Risker med kosttillskott. Åtkomst via: https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/kosttillskott/risker-med-kosttillskott (citerad 2024-10-02)
  12. Dagens medicin. Kosttillskott innehöll läkemedelssubstanser. 2011-03-21. Åtkomst via https://www.dagensmedicin.se/alla-nyheter/apotek/kosttillskott-inneholl-lakemedelssubstanser/