Metotrexat och vaccin mot Gula febern

Fråga: När efter utsättning av metotrexat kan man vaccinera mot Gula febern? BAKGRUND: Patient som har behandlats med metotrexat (Metoject, 20 mg/vecka) pga reumatoid artrit sedan flera år tillbaka. Planerar nu att åka till ett land där vaccination mot Gula febern rekommenderas.

Sammanfattning: Enligt rekommendationer från Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och European Crohn’s and Colitis Organisation bör det gå 3–6 månader efter att immunsuppressiv behandling har avslutats innan vaccinering mot Gula febern kan ske. Data från mindre fallserier och en liten klinisk studie har visat på att vaccinering mot Gula febern i vissa fall kan vara säkert och effektivt under pågående behandling med metotrexat. Det vetenskapliga underlaget för detta är dock mycket begränsat varför en generell rekommendation om att bortse från rådande kliniska riktlinjer ej kan ges.

Svar: Enligt produktresumén för Metoject (metotrexat) är vaccination med levande försvagat virus, såsom vaccin mot Gula febern, kontraindicerat. Ingen tidsgräns anges för hur länge behandlingen med metotrexat måste vara pausad innan vaccin mot Gula febern kan ges [1]. Ej heller produktresumén för STAMARIL (vaccin mot Gula febern) anger någon tidsgräns för uppehåll i behandling med metotrexat innan vaccination kan ges [2].

Vid en sökning över behandlingsrekommendationer för vaccinering med levande vaccin mot Gula febern vid samtidig behandling med metotrexat återfinns rekommendationer från bland annat Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och European Crohn’s and Colitis Organisation som anger att det bör gå minst 3–6 månader efter avslutad behandling med metotrexat (och annan immunsuppressiv behandling) innan vaccinering med ett levande vaccin kan ske. Vidare så rekommenderar CDC att behandling med metotrexat kan återupptas 1 månad efter att vaccinering med ett levande vaccin har skett [3,4].

I en översiktsartikel publicerad 2023 sammanfattas resultat av tidigare fallserier samt en prospektiv pilotstudie där patienter har fått vaccinering med ett levande vaccin mot Gula febern under pågående behandling med metotrexat. I två fallserier beskrivs att 17 respektive 16 patienter fick vaccin mot Gula febern under pågående metotrexatbehandling, endast 1 patient i den första fallserien var seronegativ mot Gula febern en månad efter vaccination, övriga patienter bedömdes ha immunitet. I den prospektiva pilotstudien jämfördes 15 patienter med metotrexatbehandling mot 15 kontroller avseende nivåer av antikroppstitrar mot Gula febern 1 månad efter vaccination. Samtliga patienter i båda grupper hade antikroppstitrar i nivå med vad som förväntas ge immunitet mot Gula febern, antikroppstitrarna var dock något lägre hos patienter som stod på metotrexat [5].
Av samtliga patienterna i de beskrivna fallserierna och den kliniska studien noterades endast ett fall av måttlig virussjukdom som bedömdes relaterad till vaccinering mot Gula febern, samt ett dödsfall där kopplingen till behandling med metotrexat bedömdes vara tveksam (patienten hade tre dagar innan vaccination blivit ordinerad metotrexat och det var oklart om patienten hade påbörjat denna behandling) [5].

Utifrån rådande riktlinjer bör den aktuella patienten vänta minst 3 månader efter pausad behandling med metotrexat innan vaccination mot Gula febern kan ske. Dock tycks det utifrån senare publicerade data ha gått bra i vissa fall att vaccinera mot Gula febern under pågående behandling med metotrexat. Det bör dock poängteras att data från dessa fallserier och studie är på ett begränsat antal patienter (totalt 48 patienter) vilket gör att den bör tolkas med försiktighet.

1. SPC Metoject (metotrexat). Medac. Åtkomst via www.fass.se (cited 2024-10-15).
2. SPC STAMARIL (gula febern-virus, stam 17D, levande försvagat). Sanofi AB. Åtkomst via www.fass.se (cited 2024-10-14).
3. Rahier JF, et al. European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2014. PMID: 24613021.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th edn. Washington DC Public Health Foundation, 2015;2:20–2.
5. Wroński J, et al. Impact of methotrexate treatment on vaccines immunogenicity in adult rheumatological patients - Lessons learned from the COVID-19 pandemic. Biomed Pharmacother. 2023. PMID: 37542854.