Frågedatum: 2025-07-30
RELIS database 2025; id.nr. 251, KAROLIC
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Acitretin och kapillärläckagesyndrom



Fråga: Kan acitretin orsaka sekundärt kapillärläckagesyndrom? Är acitretin dialyserbart? Patient med psoriasis som hastigt insjuknat med ödem, cirkulatorisk chock och hematokritstegring under inneliggande vårdtid. Det hela har tolkats som endera sepsis eller kapillärläckagesyndrom. Neotigason (acitretin) insattes åtta dagar innan insjuknandet och är nu utsatt sedan två dagar.

Sammanfattning: Vi har funnit några enstaka fallrapporter där behandling med acitretin kopplats till utveckling av sekundärt kapillärläckagesyndrom. En studie har funnit att acitretin inte avlägsnas genom hemodialys, och baserat på acitretins farmakokinetik är det osannolikt att någon signifikant eliminering av acitretin skulle kunna åstadkommas via denna eller annan dialysmodalitet.

Svar: ACITRETIN OCH KAPILLÄRLÄCKAGESYNDROM
Kapillärläckagesyndrom (capillary leak syndrome) är ett tillstånd där intravaskulär vätska och plasmaproteiner läcker ut i interstitiet med bland annat ödem, hypoalbuminemi, hematokritstegring, hypotension och i uttalade fall hypovolem chock som följd (1-5). Primärt (systemiskt/idiopatiskt) kapillärläckagesyndrom är ett ovanligt sjukdomstillstånd som kännetecknas av återkommande episoder med sådant kapillärläckage utan säker bakomliggande förklaring (1-3). Sekundärt kapillärläckagesyndrom har istället använts för att beskriva enstaka episoder av kapillärläckage vilka bedömts vara till följd av annat sjukdomstillstånd eller läkemedelsbehandling (1-3).

Enligt produktresumén har väldigt sällsynta fall av kapillärläckagesyndrom rapporterats hos individer som behandlats med acitretin (6), och vi har vid litteraturgenomgång funnit tre sådana fallrapporter. I den första beskrivs en patient med utbredd psoriasis som knappt två veckor efter insättning av acitretin 10mg/dygn drabbades av hastigt insättande diffusa ödem och 13 kg viktuppgång, vilket artikelförfattarna tolkade som ett milt kapillärläckagesyndrom (7). Acitretin seponerades varefter patientens ödem långsamt avklingade under två månaders tid (7). I den andra fallrapporten återges för en patient med pustulös psoriasis som efter fyra månaders behandling med acitretin 50mg/dygn utvecklade perifera ödem, hypotension och hypoalbuminemi (5). Patienten återhämtade sig med regress av ödem inom två veckor efter utsättning av acitretin, för att sedan utveckla en liknande symtombild två dygn efter att acitretin återinsattes (5). I den sista fallrapporten beskrivs en patient med pityriasis rubra pilaris som erfor snabbt påkomna ödem, hypoalbuminemi, hematokritstegring och hypotension åtta dagar efter påbörjad behandling med acitretin 0.5mg/kg/dygn (8). I detta fall gick ödem och hypoalbuminemi i regress inom två dygn efter utsättning av acitretin (8).

Mekanismen bakom läkemedelsutlöst kapillärläckagesyndrom tycks i de flesta fall vara oklar (2). Inte heller i fallet acitretin-utlöst kapillärläckagesyndrom har vi funnit någon beskriven patofysiologisk förklaringsmodell, men artikelförfattarna till en av ovan fallrapporter resonerar kring en fördröjd överkänslighetsreaktion (7).

ACITRETIN OCH DIALYS
Acitretin är till minst 99% bundet till plasmaprotein, och distributionsvolymen är stor (9 l/kg) (6, 9-11). Acitretin metaboliseras huvudsakligen i levern till den aktiva metaboliten 13-cis-acitretin (6, 9, 10). Acitretin liksom 13-cis-acitretin genomgår sedan ytterligare metabolism inklusive konjugering följt av utsöndring i urin och feces, och eliminationshalveringstiderna för dessa substanser anges till 49 respektive 63 timmar efter upprepad dosering (6, 9, 10).

Flera källor anger att varken acitretin eller 13-cis-acitretin avlägsnas genom hemodialys (9, 10, 12, 13) vilket primärt tycks vara baserat på en äldre studie på patienter i intermittent hemodialysbehandling där ingen av dessa substanser kunde detekteras i dialysvätskan (14). Vi finner inga ytterligare studier som undersökt effekten av hemodialys eller någon annan form av dialys på acitretins elimination, men sett till den höga proteinbindningsgraden och stora distributionsvolym är det osannolikt att acitretin skulle kunna avlägsnas i signifikant utsträckning oavsett dialysmodalitet.

Referenser:
  1. Basile C. Systemic capillary leak syndrome: a nosological entity that the nephrologist must be aware of. J Nephrol. 2025 Mar 8. doi: 10.1007/s40620-025-02250-4. Epub ahead of print. PMID: 40056270.
  2. Aneja et al. Idiopathic systemic capillary leak syndrome. UpToDate. Senast uppdaterad 2023-10-31. Åtkomst via www.uptodate.com
  3. Cleveland Clinic. Capillary leak syndrome. Senast uppdaterasd 2022-04-07. Åtkomst via https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22712-capillary-leak-syndrome
  4. Kapillärläckagesyndrom. Svensk MeSH. Karolinska Institutet. Citerad 2025-03-30. Åtkomst via https://mesh.kib.ki.se.
  5. Vos LE, Vermeer MH, Pavel S. Acitretin induces capillary leak syndrome in a patient with pustular psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2007 Feb;56(2):339-42. PMID: 17097361.
  6. Produktresumé Neotigason (acitretin). Teva . Åtkomst via www.fass.se (citerad 2025-03-30)
  7. Estival JL, Dupin M, Kanitakis J, et al. Capillary leak syndrome induced by acitretin. Br J Dermatol. 2004 Jan;150(1):150-2. PMID: 14746632.
  8. Ezine E, Pedailles S, Dompmartin A, et al. [Acitretin-induced capillary leak syndrome: Case report and literature review]. Ann Dermatol Venereol. 2020 Sep;147(8-9):535-541. French. PMID: 32653219.
  9. FDA label Soriatane (acitretin). Stiefel. Uppdaterad 2023-02-22. Åtkomst via: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/019821s029lbl.pdf
  10. Acitretin. In: DRUGDEX® System (electronic version). Truven Health Analytics, Greenwood Village, Colorado, USA. Åtkomst via: http://www.micromedexsolutions.com (citerad 2025-03-30)
  11. Brindley CJ. Overview of recent clinical pharmacokinetic studies with acitretin (Ro 10-1670, etretin). Dermatologica. 1989;178(2):79-87. doi: 10.1159/000248397. PMID: 2522404.
  12. Lexidrug. Acitretin: Drug information. Åtkomst via www.uptodate.com (citerad 2025-03-30)
  13. Seyffart G, editor. Drug dosage in kidney diseases. (2011)
  14. Stuck AE, Brindley CJ, Busslinger A, et al. Pharmacokinetics of acitretin and its 13-cis metabolite in patients on haemodialysis. Br J Clin Pharmacol. 1989 Mar;27(3):301-4. PMID: 2524207.