Kan dosökning av amitriptylin ge ökad blödningsbenägenhet? En man med mild Hemofili/nA (faktor VIII

Fråga: Kan dosökning av amitriptylin ge ökad blödningsbenägenhet? En man med mild Hemofili A (faktor VIII-brist) och ett neurogent smärttillstånd har behandlats med Tryptizol (amitriptylin) i tillägg till dextropropoxifen och paracetamol för sina smärtor. Amitriptylin seponerades våren 1998 efter att patienten upplevt ökad blödningsbenägenhet. Preparatet återinsattes under hösten, då i kombination med Cipramil (citalopram), enligt uppgift för att ytterligare potentiera den smärtstillande effekten. Patienten upplevde vid dosökning från 40 till 60 mg amitriptylin att han ånyo krävde mer frekventa tillskott av faktor VIII-koncentrat för att undvika blödningar. Trombocytantalet har hela tiden varit normalt.

Sammanfattning: Amitriptylin har i ett fåtal fall rapporterats som misstänkt orsak till ökad

blödningsbenägenhet. Mekanismen för detta är okänd. För SSRI-preparaten rapporteras denna

biverkning oftare, även där är mekanismen ofullständigt utredd.

Svar: Blödningsrubbningar vid användning av amitriptylin i form av trombocytopeni och

agranulocytos anges som sällsynta (<1/10000) i FASS (1). I farmakologisk referenslitteratur

hänvisas till två fall av reversibel, icke-trombocytopen purpura vid behandling med

tricykliska antidepressiva, mekanismen är okänd (2). I Läkemedelsverkets biverkningsregister

finns ett rapporterat fall av förlängd blödningstid vid behandling med amitriptylin (3). I

WHO:s databas över rapporterade biverkningar finns en handfull fall av förlängd

blödningstid, koagulopati ("coagulation disorder") och minskade koagulationsfaktornivåer

("decreased coagulation factor") angivna, dessutom 46 fall av purpura och ett större antal fall

av benmärgsdepression och/eller trombocytopeni (4).

För SSRI-preparaten, framför allt fluoxetin (Fontex) finns ett relativt stort antal fall av

förlängd blödningstid, icke-trombocytopen purpura och blödningar rapporterade (3-5) och

publicerade (6). Den förmodade mekanismen antas vara en försämrad trombocytfunktion på

grund av läkemedlets effekt på återupptaget av serotonin i trombocyterna och därmed

minskande lagring och förmåga till serotoninberoende trombocytaggregation (7-8). Huruvida

denna mekanism verkligen är orsaken till den ökade blödningsbenägenheten är dock osäkert

(9). I det aktuella fallet torde inte behandlingen med Cipramil tillföra någon ytterligare

smärtlindring, samtidigt som risken för interaktioner och därmed svårförutsägbara

plasmanivåer av läkemedlen gör kombinationen mindre lämplig.