Finns evidens för användning av bupropion till barn och ungdomar på indikationen ADHD/ADD?

Fråga: Finns evidens för användning av bupropion till barn och ungdomar på indikationen ADHD/ADD? Finns preparatet registrerat i andra länder och går det att licensförskriva?

Sammanfattning: Bupropion till barn och ungdomar på indikationen ADHD har utvärderats i ett fåtal studier. Evidensen för effekt av behandlingen är i nuläget bristfällig, även om en del studier indikerar att bupropion skulle kunna ha effekt vid ADHD hos barn och ungdomar. Studier på bupropion vid ADD hittas inte. Bupropion har inte ADHD/ADD som godkänd indikation i Sverige och eventuell förskrivning får därför ske off-label.

Svar: Bupropion är en selektiv neuronal återupptagshämmare av katekolaminer (noradrenalin och dopamin) och har i Sverige indikationerna behandling av egentlig depression (Voxra) och rökavvänjning vid nikotinberoende (Zyban) (1,2). Bupropion är enligt produktresumén inte indicerat för behandling av barn och ungdomar under 18 år då dess säkerhet och effekt för denna patientgrupp inte har fastställts (1).

ADHD/ADD är inte godkända indikationer för bupropion i Sverige eller USA (3,4).

I Sverige finns för närvarande fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av ADHD; metylfenidat, dexamfetamin, lisdexamfetamin, atomoxetin och guanfacin (4). Metylfenidat är förstahandsval för barn, ungdomar och vuxna. Lisdexamfetamin alternativt atomoxetin är andrahandsval för barn och ungdomar medan guanfacin rekommenderas i tredje hand.

Socialstyrelsen arbetar med att ta fram nationella riktlinjer för vård och stöd vid ADHD och autism och planerar att publicera en remissversion av riktlinjerna under senhösten 2021 (5).

I en review-artikel från 2017 identifierades sex randomiserade kontrollerade studier som utvärderade effekten av bupropionbehandling hos barn med ADHD (6). I två direkta jämförelser (n=18, ålder 7-17 år och n=44, 6-17 år) mellan bupropion och metylfenidat kunde man inte påvisa någon signifikant skillnad mellan behandlingarna (p>0.05) medan en stor dubbelblindad placebokontrollerad multicenterstudie (inkluderande 109 barn i åldern 6 till 12 år) visade sämre effekt för bupropion. Författarnas konklusion är att bupropion kan ha effekt vid ADHD hos barn och ungdom och att läkemedlet skulle kunna tolereras väl men samtidigt understryks den begränsade evidensen och att fler studier behövs på området.

I en metaanalys från 2018, inkluderande 133 randomiserade studier (varav 81 inkluderade enbart barn och ungdomar), utvärderades effekt och säkerhet hos ADHD-läkemedel (amfetamin, lisdexamfetamin, atomoxetin, bupropion, klonidin, guanfacin, metylfenidat och modafinil), i jämförelse med varandra eller placebo, till barn, ungdomar och vuxna (7). Samtliga inkluderade läkemedel var bättre än placebo vad gäller effekt på ADHD-symptom bedömda av kliniker (12 veckors behandling). Författarnas konklusion är att evidens från studierna stödjer behandling med metylfenidat som förstahandsval vid ADHD-behandling till barn och ungdomar på kort sikt men att fler studier behövs för att utvärdera långtidseffekterna.

I en översiktsartikel från 2020 utvärderades effekt, säkerhet och suicidrisk av antidepressiva läkemedel vid akut behandling barn och ungdomar, där en av de nio inkluderade studierna utvärderade bupropion vid ADHD (8). Metaanalysen inkluderade 40 barn (6-17 år) och bupropion var signifikant mer effektiv än placebo vad gäller förändring av ADHD-symptom (symptombedömning av kliniker) (7,8). Det sågs ingen signifikant skillnad i säkerhet mellan bupropion och placebo och data saknades vad gäller suicidrisk.

I norska RELIS finns en litteraturgenomgång rörande en fråga om bupropionbehandling till barn med ADD och författarnas konklusion var att behandling med bupropion vid ADHD hos barn och ungdomar (studier på ADD hittades ej) är mindre effektivt än centralstimulerande läkemedel (9). Godkända behandlingsalternativ som atomoxetin och guanfacin bör användas i första hand och behandling med bupropion ska genomföras av specialist. Läkare kan förskriva läkemedel utanför godkänd indikation, off-label. Den fria förskrivningsrätten, det vill säga rätten att baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet förskriva läkemedel utanför godkänd indikation, gäller i likhet med Norge, även i Sverige.