Aciklovir krem ved herpes labialis

Fråga: En farmasøyt ønsker opplysninger om fare for resistensutvikling er årsak til at Zovirax 5% krem (aciklovir) ikke er registrert i Norge til topikal behandling av herpes labialis. Bakgrunnen er at aciklovir til lokal applikasjon kun finnes registrert som øyesalve 3% i Norge, og bare kan ekspederes til sykehus eller etter resept fra sykehus eller spesialist i øyesykdommer. Ifølge farmasøyten ønsker allmennpraktikere å kunne forskrive øyesalven til pasienter med herpes labialis så lenge kremen ikke er gitt markedsføringstillatelse i Norge. Aciklovir som 5% krem finnes registrert i en rekke europeiske land, og er reseptfri blant annet i Danmark. Ved henvendelse til Statens legemiddelkontroll har farmasøyten fått opplyst at det er registreringstekniske årsaker til at kremen ikke er blitt registrert i Norge.

Svar: I Norge er aciklovir godkjent til systemisk bruk (tabletter, infusjonssubstans) og som øyesalve (30 mg/ml). Aciklovir som krem (50 mg/ml) kan skaffes fra Statens legemiddelkontroll etter søknad via apotek (1a). Fra tidligere henvendelser er vi kjent med at allmennpraktikere ønsker å forskrive aciklovir som krem/salve til behandling av pasienter med herpes simplex virus på leppene (herpes labialis). Vi har fra før fått opplyst fra produsenten at avslag på søknad om markedsføringstillatelse for aciklovir krem i Norge blant annet skyldes manglende klinisk dokumentasjon som sammenligner aciklovir krem og idoxuridin liniment (2).

Ifølge flere kilder er det vist varierende klinisk effekt etter topikal aciklovir behandling av herpes labialis. Litteraturen er heller ikke entydig når det gjelder effekt av systemisk behandling med aciklovir ved denne indikasjonen (1b-c,3a,4,5).

Mulighet for resistensutvikling ved bruk av antibakterielle- og antivirale midler er et aktuelt tema i fagmiljøene generelt. Oppslagsverk og publikasjoner i forskjellige tidsskrift omtaler denne problematikken også ved systemisk bruk av aciklovir (1d,3b,4,5,6,7), men vi har ikke funnet resistens spesielt omtalt ved topikal bruk. Gjennomgående hevdes det at faren for resistensutvikling spesielt sees hos pasienter med defekt immunapparat, herunder spesielt benmargstransplanterte- og AIDS-pasienter, mens det for pasienter med normalt immunforsvar så langt neppe foreligger noen risiko av betydning. Konklusjonene bygger blant annet på klinisk erfaring med langtids peroral suppresjonsbehandling over flere år. Generelt anbefales at man hos alle pasienter vurderer muligheten for resistens ved manglende effekt av behandling. En av kildene (6) som omhandler klinisk relevans av herpes simplex virus resistensutvikling overfor aciklovir, understreker dessuten at mulige nye indikasjonsområder for aciklovir og andre, nye antivirale midler, samt utvidet bruk blant annet ved at legemidlet gjøres tilgjengelig uten resept, kan medføre økt risiko for resistensutvikling.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 626(a), 541(b), 659(c), 59(d).
2. RELIS database 1996; sp.nr. 892, RELIS Sør.
3. Mandell GL et al, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases 1995; 4th ed.: 1342(a), 413(b).
4. Acyclovir in general practice. Drug and Therapeutic Bulletin 1992; 30 (26): 101-4.
5. Whitley RJ, Gnann JW jr. Acyclovir: A decade later (Review article). N Engl J Med 1992; 327 (11): 782-7.
6. Pottage JC, Kessler HA. Herpes simplex virus resistance to acyclovir: Clinical relevance (Review article). Infectious Agents and Disease 1995; 4 (3): 115-24.
7. Fife KH et al. Recurrence and resistance patterns of herpes simplex virus following cessation of > 6 years of chronic suppression with acyclovir. J Infect Dis 1994; 169: 1338-41.