Bivirkninger av laktose ved lokal bruk i nese

Fråga: En farmasøyt har henvendt seg til RELIS med spørsmål om bivirkninger av laktose som er tilblandet kokainpulver beregnet til nasal bruk. Apoteket har jevnlig levert kokainpulver som 400 mg dosepulver til en øre-nese-hals-spesialist som bruker dette til lokalanestesi i nesen. En praktikant gjorde oppmerksom på at det ikke burde veies av mindre mengde enn 500 mg, av hensyn til apotekets vekter og krav til avdelte pulver. Apoteket blandet derfor til laktose slik at hvert dosepulver ble 500 mg, og gjorde legen oppmerksom på dette ved utlevering. Etter at 4 pasienter hadde reagert med svetting over hele kroppen på denne nye kokainblandingen, har legen tatt kontakt med apoteket om dette. Legen har levert tilbake kokain/laktose-pulveret, og har igjen fått utlevert kokain 400 mg dosepulver, av samme råvare. Legen har ikke sett de samme bivirkninger hos de pasienter som har fått av den siste leveransen. Farmasøyten ønsker opplysninger som kan forklare de bivirkninger som her er sett.

Svar: Ut fra de foreliggende opplysninger kan det se ut som at tilblanding av laktose skulle kunne forklare svetting over hele kroppen, slik det er sett hos 4 pasienter. RELIS har for øvrig ikke nærmere opplysninger om bruksområde, administrasjonsform eller den eksakte dose kokain som den enkelte pasient har fått. Vi kjenner heller ikke til om disse pasientene har brukt andre legemidler eller om de har annen underliggende sykdom.

Vi har søkt i relevant tilgjengelig litteratur og databaser for å finne ut om laktose alene, eventuelt sammen med kokain, kan gi den type bivirkning som her er nevnt. I litteraturen oppgis laktose til nasal bruk enten alene (som "kokain placebo") eller tilblandet kokain. Det er henvist til kontrollerte kliniske studier hvor endepunktene er farmakokinetiske parametre, og til rapporter om bivirkninger ved klinisk bruk av kokain. Vi har ikke funnet referanser som angir svette over hele kroppen etter nasal applikasjon av laktose alene. Vi har heller ikke funnet litteratur om svette etter bruk av laktose tilblandet kokain, der denne effekten tilskrives laktose, eller at laktose på noen måte potenserer effekten av kokain. Svette (diaforese), sammen med blant annet blek hudfarge, hypereksitabilitet, kramper og hjertestans er imidlertid toksiske reaksjoner som kan skyldes kokain tilført intranasalt (1). I Micromedex database (1) refereres det til svette og blek hudfarge hos 10 av 25 pasienter som fikk tilført 200 mg kokain intranasalt (2 ml av en 10 % kokain oppløsning dyppet på en bomullskompress og deponert på stedet i 10 minutter). Når dosen ble redusert til 100 mg (2 ml av en 5 % kokain løsning), var det ingen pasienter som rapporterte disse bivirkninger. Samme referanse angir også at toksisitet av kokain er avhengig av mange andre faktorer enn total dose: administrasjonsmåte, applikasjonssted og -metode, samt individuell metabolismehastighet vil måtte vurderes. I Drugline (2) refereres det til at det ikke bør brukes høyere styrke enn 4 % til bedøvelse av slimhinner i munnhule, svelg og nese på grunn av risikoen for bivirkninger.

Det foreligger noe varierende opplysninger om hvilken dose kokain som er anbefalt til intranasal bruk. Enkelte oppslagsverk anbefaler 1,5 mg/kg som maksimal total dose til neseslimhinnen hos voksne; dette tilsvarer ca. 100 mg til en voksen mann (3,4).

Så vidt vi kan forstå skriver minste pulvermengde på 500 mg seg fra et krav fra den Nordiske farmakopé fra 1963 om avdelte pulvere, og dette er nærmere beskrevet i Grunnbok for reseptarelever (5). I den gjeldende europeiske farmakopé finnes det ikke noe slikt krav. Selv om det avdelte pulver neppe er brukt som sådan i det aktuelle tilfellet, må praksis om minste mengde dosepulver på 500 mg anses som faglig begrunnet. På dagens elektroniske vekter er det dessuten angitt minste veibare salgsmengde lik 0,5 g.

For øvrig bør et hovedpoeng være å etterleve kravet om at legemidler i størst mulig grad skal være bruksferdige ved utlevering fra apotek til sykehus eller andre helseinstitusjoner (6). På Rikshospitalets apotek lages derfor både legemiddelformene kokain 2 % nesepray (7) og kokain 4 % og 10 % gel. Slike preparater bør selvfølgelig lages i nær forståelse med forskrivers behov.

Konklusjon: Det er ikke funnet dokumentert at laktose er årsak til de bivirkninger med svette som her er sett. Derimot er svetting sett som bivirkning til kokain som er gitt intranasalt. For øvrig bør apoteket i det videre se på muligheten av å levere kokain som bruksferdig legemiddel for det aktuelle formålet, etter nærmere diskusjon med legen.

1. Drugdex, Drug Consults. Cocaine use in nasal anesthesia. Micromedex database 09/96; vol. 97.
2. Drugline database (Sverige) 1993; sp.nr. 10958.
3. British National Formulary (BNF) 1998; 35: 553.
4. Reynolds JEF, editor. Martindale. The Extra Pharmacopoeia 1996; 31st ed.: 1331.
5. Klevstrand R. Grunnbok for reseptarelever 1973: 42-3.
6. Norges Apotekerforening. Norsk Apoteklovgivning 1988. Forskrifter om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner, 6. sept. 1968, § 4: 64.
7. Rikshospitalets apotek. Produksjonskort for kokain 2 % nesespray (konservert) 1995.