Utvaskingstid ved bytte av antidepressiva.

Fråga: En farmasøyt ønsker nærmere opplysninger om behov for og eventuell varighet av utvaskingstid ved bytte fra et antidepressivum til et annet.

Henvendelsen gjelder en kvinne som har brukt Cipramil ®, men uten å få særlig effekt av behandlingen. Pasient og behandlende lege vurderer derfor å forsøke et annet antidepressivt middel, muligens en annen selektiv serotonin reopptakshemmer. Hun skal tidligere ikke ha tålt Zoloft ® og Surmontil ®.

Svar: Citalopram er en selektiv serotonin reopptakshemmer (SSRI) som metaboliseres i leveren via enzymsystemet P-450, isoenzym CYP2C19 og CYP2D6, men uten å hemme disse i betydelig grad. Nedbrytningen følger lineær kinetikk ved terapeutiske doser. Halveringstid er cirka 36 timer, og kortere enn for andre legemidler i SSRI-gruppen (1,2,3).

Generelt regner man 4-5 halveringstider innen et gitt legemiddel er ute av kroppen. For citalopram skulle det tilsi en utvaskingsperiode/behandlingsopphold på omtrent en uke (ca. 180 timer).

Ifølge en kanadisk publikasjon om retningslinjer for bytte av antidepressiva og behov for utvaskingsperioder, anbefales det fra ingen utvaskingstid til 5 halveringstider ved bytte mellom legemidler i SSRI-gruppen (4). Kliniske studier har vist at man kan gå direkte over fra behandling med fluoksetin til enten paroxetin eller sertalin. Produsenten av citalopram (5) har bekreftet at man kan bytte direkte fra citalopram til et annet SSRI, så sant legemidlet har vært brukt i terapeutiske doser. Dessuten er det en forutsetning at pasienten ikke også behandles med antipsykotika (nevroleptika), av fare for mulig serotonergt syndrom på grunn av for høye serotoninkonsentrasjoner i sentralnervesystemet. Ved bytte til en MAO-hemmer, enten av typen irreversible MAO-hemmere eller moklobemid (reversibel MAO-A hemmer, RIMA), anbefaler produsenten et opphold på 14 dager.

Felleskatalogen gir nærmere opplysninger om behov for utvaskingsperiode for overgang mellom andre, nyere, antidepressiva som venlafaxin eller nefazodon og legemidler i SSRI-gruppen (6).

Ved bytte av behandlingsregime hos pasienter med depresjon bør generelt også momenter som blant annet pasientens alder, lever- og nyrefunksjon tas i betraktning, av hensyn til legemiddelmetabolisme og organpåvirkning. Videre er det viktig å vurdere pasientens kliniske tilstand, depresjonens varighet og alvorlighetsgrad, og mulig fare for selvmord ved nedtrapping, seponering og opptrapping av ny medikasjon over en lengre periode (opptil flere uker), samt eventuell annen underliggende sykdom.

Konklusjon: Når det gjelder det aktuelle tilfellet er vi ikke kjent med en rekke av de forannevnte forhold, eller nærmere årsak til manglende effekt av behandling med Cipramil ® (citalopram). Dertil er det uklart hva som var grunnen til at kvinnen ikke "tålte" Zoloft ® (sertralin) og Surmontil ® (trimipramin). Mulige årsaker kan være bivirkninger, manglende compliance, eller interaksjon med mulige andre legemidler pasienten bruker, herunder eventuelt også naturmedisin eller helsekost. Dersom det skyldes bivirkninger, vil bytte fra citalopram til enda et annet SSRI igjen kunne gi pasienten tilsvarende problemer, spesielt hvis ikke ny behandling trappes langsomt opp. Valg av annen antidepressiv behandling vil uansett måtte bli en oppgave for pasientens lege.

1. Felleskatalog 1999: 264-5.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 354-5, 357, 360-3.
3. Aamo T. Antidepressiva og klinisk betydningsfulle interaksjoner. H. Lundbeck AS, februar 1997.
4. Cornish P. Guidelines for switching antidepressants. When switching patients from one antidepressant to another, what duration of washout period is recommended? Can Pharm J 1997: 45-7.
5. H. Lundbeck A/S, pers. medd. 18. juni 1998.
6. Felleskatalog 1999: 445-7, 1009-11.