Erfaringer med og bivirkninger av Amaryl ®.

Fråga: Amaryl ® er et nytt peroralt antidiabetikum. En lege har kontaktet RELIS fordi hun har fått inntrykk av at kolleger ikke har vært helt fornøyd med dette preparatet, muligens på grunn av bivirkninger eller andre komplikasjoner. Hun har selv noen pasienter som bruker preparatet, og som har symptomer som blant annet forvirring. Legen vil gjerne vite om dette kan skyldes Amaryl ®. Pasientene bruker i tillegg henholdsvis Diclocil ® (langvarig behandling) og Risperdal ®.

Svar: Amaryl ® er et antidiabetikum som inneholder glimepirid og brukes ved diabetes mellitus type 2. Glimepirid har høy proteinbinding (99%). Det metaboliseres i lever, hovedsakelig av CYP 2C9, til metabolitter som senere skilles ut i urin og fæces. Det er ikke sett forskjeller i farmakokinetikk hos pasienter under og over 65 år. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon har noe økt clearance av morsubstansen, muligens på grunn av redusert proteinbinding, og økte serumkonsentrasjoner av metabolittene. De kan derfor være spesielt sensitive med tanke på hypoglykemisk effekt. Metabolisme hos pasienter med nedsatt leverfunksjon er ikke undersøkt (1,2a,3a). Kontraindikasjoner er blant annet ketoacidose, alvorlig nedsatt nyre/leverfunksjon og overømfindtlighet for stoffet (4). Glimepirid kan gi hypoglykemi i likhet med andre legemidler i gruppen. Sentralnervøse bivirkninger som svimmelhet, asteni og hodepine er sett i større studier (3a).

Vi har ikke funnet publikasjoner eller diskusjoner om erfaringer eller problemer knyttet til glimepirid generelt eller til eldre pasienter spesielt. Dokumentasjonen for glimepirid ble gjennomgått av den felles europeiske registreringsenheten EMEA i 1996 (5) basert på en diskusjon i EU-landene om sikkerhet ved bruk. Utgangspunktet var uenighet om hvorvidt glimepirid ga samme grad av blodsukkerkontroll som glibenklamid. Komiteen konkluderte med at glimepirid og glibenklamid er terapeutisk ekvivalente. Vurderingen inneholder en detaljert gjennomgang av forsiktighetsregler, kontraindikasjoner, bivirkninger med mer. Det er ikke nevnt spesielle problemer knyttet til medisinering av eldre, med unntak av mer generelle aspekter som hypoglykemi på grunn av uregelmessig compliance, matinntak, redusert nyre/leverfunksjon eller annen, samtidig sykdom. Sentralnervøse symptomer er nevnt først og fremst som et symptom på hypoglykemi.

Glimepirid interagerer med andre legemidler med høy proteinbinding, legemidler som påvirker blodsukkerreguleringen og legemidler som hemmer eller metaboliseres via samme leverenzym
(2,3a). Vi har ikke funnet opplysninger om interaksjon med dikloxacillin eller andre penicilliner, og heller ikke med risperidon. Risperidon er et nevroleptikum som metaboliseres av CYP 2D6, dvs. et annet enzym enn glimepirid (2b). Plasmakonsentrasjonen hos eldre er høyere enn for andre pasienter på grunn av nedsatt clearance og økt halveringstid og det anbefales derfor lavere doser. Plasmaproteinbindingen er ca. 90% for morsubstansen og lavere for den aktive hovedmetabolitten (3b), men det er uklart om dette vil kunne ha betydning ved samtidig behandling med et annet preparat med høy proteinbinding. Sentralnervøse bivirkninger av Risperdal ® er blant annet ekstrapyramidale symptomer, hodepine og svimmelhet. I studier og spontanrapporter er det også beskrevet emosjonelle svingninger, depresjon, apati, nervøsitet og forvirring, men sammenheng med legemiddelbruken er ikke fastslått (3b).

Konklusjon:
Vi har ikke funnet opplysninger om interaksjon mellom glimepirid og de andre legemidlene som pasientene bruker. Sentralnervøse bivirkninger er hovedsakelig beskrevet i forbindelse med hypoglykemi som følge av dårlig blodsukkerkontroll. Glimepirid er imidlertid et relativt nytt virkestoff, og det forekommer ofte at nye bivirkninger eller problemstillinger dukker opp etter hvert som preparatet tas i bruk til flere og andre grupper pasienter enn de som har deltatt i kliniske utprøvninger. Dersom det er mistanke om at pasientens symptomer skyldes en bivirkning bør det vurderes å sende en melding om dette til Statens legemiddelkontroll.

1. Langtry HD, Balfour JA. Glimepiride. A review of its use in the management of type 2 diabetes mellitus. Drugs 1998; 55 (4): 563-84.
2. FASS Läkemedel i Sverige 1999: 142-3 (a), 1438 (b).
3. Physicians' Desk Reference (PDR) (USA) 1999: 1296-9 (a), 1432-6 (b).
4. Felleskatalog 1999: 56-7.
5. Opinion of the Committee for Proprietary Medicinal Products. CPMP/343/96.