Høyt forbruk av Imigran og Naramig

Fråga: En pasient har spurt på apoteket hva han risikerer dersom han bruker Imigran og Naramig om hverandre uten å respektere angitte tidsintervaller. Pasienten er f. 1944 og har hatt migrene siden barneårene. Reseptdata viser at han tar ut Imigran inj. 30 x 2 doser og Naramig 36 tabl. hyppigere enn 1 gang i måneden. Han er så sterkt plaget at han ikke føler at det er noe alternativ til hans store forbruk. Apoteket ønsker opplysninger om bivirkninger og uønskede effekter på lever, nyre e.l., og hva som kan være følgende av å ta hyppigere doser enn angitt.

Svar: Både Imigran (sumatriptan) og Naramig (naratriptan) er serotoninagonister med kontraherende effekt på kranielle arterier. De har anfallskuperende effekt og er indisert dersom pasienten ikke har tilfredsstillende effekt av førstevalgsmidlene analgetika/NSAID. Det er satt begrensning på hvor mange doser som bør inntas i måneden (se under).
Pasienter kan ha behov for å prøve forskjellige triptaner og eventuelt veksle mellom disse (1). Det fremgår ikke om det er dette pasienten gjør, eller om han kombinerer to triptaner ved samme anfall. Dette er i så fall ikke å anbefale, og er heller ikke vist å ha noe for seg.

RELIS har også tidligere fått henvendelse om pasienter som bruker mer migrenemidler enn det som anbefales (2,3). Slike pasienter er identifisert i forbruksanalyser fra flere land, og det er gjort forsøk på å forklare dette, blant annet ved intervjuundersøkelser og analyser av diagnoser. Eksempelvis fant man i Danmark (4) at 1,1% av sumatriptanpasientene hadde et forbruk på over 60 DDD/30 dager i den mest forbruksintensive perioden. Flere av pasientene hadde et uhensiktsmessig legemiddelforbruk vurdert ut fra mengde, indikasjon og bruksmønster. Man fant flere årsaker til dette, blant annet legemiddelindusert hodepine og tilbakefall etter opphør av effekt. En hovedforklaring var pasientrelaterte faktorer som gjør at enkelte lett får et høyt legemiddelforbruk. Mange i høyforbruksgruppen hadde tidligere hatt et overforbruk også av andre typer legemidler.

Man vet foreløpig lite om de medisinske konsekvenser av et høyt og langvarig triptanforbruk. Pasienter med migreneanfall hyppigere enn 6 ganger i måneden ble ikke inkludert i kliniske studier før registrering (4), og det ser ut til å være begrensede data fra pasienter med clusterhodepine og behandling i over 3 måneder (5). Det har kommet rapporter om iskemi og hjerteinfarkt hos pasienter som behandles med triptaner, og en viss andel av pasientene har beskrevet trykk eller tranghet i brystet etter sumatriptanbehandling. En forklaring kan være at sumatriptan gir kontraksjon av hjertekar og bør unngås av pasienter med kardiovaskulær sykdom (1,4).

Påvirkning av lever eller nyre er lite beskrevet og er ikke nevnt i mange vanlige kilder. Det er sett noe stigning av leverenzymer i sjeldne tilfeller. Via spontanrapporteringssystemet har det kommet inn enkelte rapporter om nyresvikt hos pasienter behandlet med sumatriptan, men sammenheng med behandlingen er ikke fastslått (6).

Pasientens forbruk tilsvarer et gjennomsnittlig inntak av i overkant av 2 injeksjoner og 1 tablett daglig. For sumatriptan er maksimal døgndose ved injeksjon på 12 mg (2 injeksjoner). For naratriptan tabletter er maksimal døgndose 5 mg (7). Døgndosen av det enkelte middel er således ikke unormalt høy i forhold til det som er godkjent som maksimaldose. Forbruket totalt er betraktelig høyere enn maksimalt månedlig inntak, ettersom triptaner ikke bør brukes mer enn 8-10 dager pr. måned. Det er grunn til å være spesielt oppmerksom på pasienter som krever stadig høyere og hyppigere doser av migrenemedisin for å hindre at det etableres et mønster med overforbruk som senere kan kreve nedtrapping (1). Medikamentell anfallsbehandling, også med triptaner, medfører risiko for utvikling av medikamentindusert hodepine ved hyppig bruk. Anbefalingen på høyst 8-10 dager er basert på skjønn, og det kan muligens være grunn til å begrense dette til 8-10 doser i måneden. Enkelte pasientgrupper med spesielle typer hodepine (bl.a. clusterhodepine) kan ha behov for intensiv behandling i noen uker, for deretter å være symptomfrie i lengre tid. Andre typer hodepine kan være av mer kronisk karakter og da er triptaner ikke indisert (8). Pasienten bør derfor oppfordres diskutere dette med sin lege.

1. Terapianbefaling: Behandling av migrene. Nytt om legemidler 1999; 22 (suppl. 6).
2. RELIS database 1998; sp. nr. 1101, RELIS Sør.
3. RELIS database 1996; sp. nr. 363, RELIS Vest.
4. Gaist D. Use and overuse of sumatriptan. Pharmacoepidemiological studies based on prescription register and interview data. Cephalalgia 1999; 19: 735-61.
5. McEvoy G, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1999: 2145.
6. Physicians' Desk Reference (PDR) (USA) 1999: 1133.
7. Felleskatalog 1999: 679-81 (a), 991-3 (b).
8. Glaxo Wellcome AS, pers. medd. 9. februar 2000.